引用本文： 楊衛丹, 俞素勤, 王泓, 謝莉萍, 宮媛媛. 不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼眼底影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 31-35. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.009 復制
葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現，甚至可以是梅毒在全身的唯一表現或首發表現；但由于其偽裝性，臨床容易誤診、漏診[1]。熒光素眼底血管造影（FFA）是診斷梅毒性后葡萄膜炎重要的影像檢查手段，但因其屬于有創檢查且部分患者存在造影劑過敏甚至休克可能，因此不宜多次反復進行[2-4]。光相干斷層掃描成像（OCT）因其分辨率較高且無創，已成為多種眼底疾病的首選診斷工具。但目前有關OCT應用于梅毒性后葡萄膜炎診斷的報道研究不多，其是否具有典型影像特征從而輔助臨床診斷尚不清楚。除此之外，關于不同病程梅毒性后葡萄膜炎的影像表現差異也不明確。為此，我們觀察分析了一組不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的眼底彩色照相、FFA及OCT影像特征，以期為臨床進一步認識該病提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析2012年12月至2016年2月在上海交通大學附屬第一人民醫院眼科臨床確診為梅毒性后葡萄膜炎的32例患者46只眼納入研究。其中，男性23例31只眼，女性9例15只眼。年齡36～64歲，平均年齡53.25歲。單眼18例，雙眼14例。所有患者均自覺視物模糊或視力下降，可伴有眼前黑影飄動。病程為1 d～3年。參照文獻[4]的方法，按病程＜2個月、≥2個月將梅毒性后葡萄膜炎分為急性期和慢性遷延期。患者中，急性期14例16只眼，包括單眼12例12只眼、雙眼2例4只眼；慢性遷延期18例30只眼，包括單眼6例6只眼、雙眼12例24只眼，其中病程＞2年者2例3只眼。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。FFA檢查采用HRT2眼底熒光血管造影儀（德國Heidelberg公司）進行。雙眼充分散瞳后，先行熒光素鈉過敏試驗；若無不適，則靜脈注射10%熒光素鈉5 ml，同時計時并拍攝早期（2 min內）、中期（2～5 min內）、晚期（5～10 min）視網膜后極部及周邊部圖像，觀察10 min左右后結束拍攝。OCT檢查采用TRVue XR 100頻域OCT儀（德國Heidelberg公司）進行。掃描部位主要為黃斑區顳側、大血管弓以內，掃描范圍為6 mm×6 mm。FFA、OCT檢查由操作熟練的醫技人員完成，并由兩位眼底醫師分析影像結果。
參照文獻[5]確立本組患者的納入標準：（1）梅毒螺旋體抗體、快速血漿反應素試驗結果陽性。（2）眼底檢查可見玻璃體灰白色細胞浮游或視盤充血、水腫，后極部滲出性病灶或脫色素改變；FFA檢查可見視網膜血管熒光素滲漏。（3）驅梅治療有效。排除血清人類免疫缺陷病毒試驗結果陽性者。
所有患者均轉入上海市性病專科診治醫院并根據神經梅毒治療原則[2,6]進行正規驅梅治療。治療后隨訪時間3個月～3年，平均隨訪時間9.8個月。隨訪期間定期進行眼底彩色照相及OCT檢查，觀察治療前后的影像變化。
2 結果
間接檢眼鏡及眼底彩色照相檢查發現，急性期16只眼中，視盤輕度水腫3只眼，黃斑區黃白色盤狀滲出病灶4只眼，眼底未見異常9只眼。初診后1～2周復查，黃斑區黃白色盤狀滲出病灶的4只眼中，滲出基本吸收2只眼，滲出部分吸收1只眼。驅梅治療后，除少許色素改變外，所有患眼眼底均無其他特殊表現。慢性遷延期30只眼中，視盤輕度充血、邊界欠清4只眼，黃斑囊樣水腫3只眼，無明顯異常或伴有不同程度的色素改變21只眼，合并黃斑區脈絡膜新生血管（CNV）2只眼，合并糖尿病視網膜病變（DR）2只眼。驅梅治療后，患眼黃斑囊樣水腫逐漸消退，但黃斑區仍可見色素改變（圖1）。
圖1
梅毒性后葡萄膜炎患眼彩色眼底像。1A.急性期患眼，可見黃斑區黃白色盤狀滲出病灶；1B.圖1A同眼，初診后1周黃斑區黃白色滲出吸收；1C.急性期患眼，視盤充血、水腫，黃斑未見明顯異常；1D.急性期患眼，眼底未見明顯異常；1E.慢性遷延期患眼，可見少許色素改變；1F.慢性遷延期患眼，可見黃斑區CNV病灶
FFA檢查發現，急性期、慢性遷延期患眼均有不同程度的視網膜血管炎表現。急性期患眼中晚期視網膜血管可出現節段性染色或廣泛熒光素滲漏，黃斑區毛細血管熒光素滲漏。慢性遷延期患眼中晚期視網膜大血管可出現節段性染色伴輕度熒光素滲漏，視盤可染色；其中，可見黃斑囊樣水腫強熒光3只眼；視網膜血管熒光素滲漏不明顯，后極部出現較廣泛的透見熒光3只眼，其病程長達2～3年；視網膜中周部可見微血管瘤2只眼，為合并DR者；合并黃斑區CNV強熒光2只眼（圖2）。
圖2
梅毒性后葡萄膜炎患眼FFA像。2A.急性期患眼，中期黃斑區血管節段性著染，毛細血管熒光素滲漏；2B.急性期患眼，中期黃斑區毛細血管擴張、熒光素滲漏，大血管染色不均；2C.急性期患眼，晚期視盤熒光素滲漏，大血管節段性染色；2D.慢性遷延期患眼，晚期廣泛熒光素滲漏，黃斑區熒光素積存；2E.慢性遷延期患眼，晚期大血管呈不均勻的輕度熒光素滲漏，合并黃斑區CNV強熒光；2F.慢性遷延期患眼，晚期后極部較廣泛的透見熒光
OCT檢查發現，急性期患眼外層橢圓體帶缺失，視網膜色素上皮（RPE）層顆粒狀反射不均勻；其中6只眼可見黃斑區神經上皮層下滲出性反射信號。初診后1～2周復查，黃斑區神經上皮層下滲出性反射信號的6只眼中，滲出性積液有所吸收3只眼，但外層橢圓體帶仍有缺失。驅梅治療后，患眼黃斑區橢圓體帶結構逐漸恢復，RPE層結構基本規則。慢性遷延期患眼可見廣泛外層橢圓體帶缺失，色素移行。其中，合并黃斑囊樣水腫3只眼，合并黃斑前膜2只眼，合并黃斑區CNV的2只眼出現相應局限的強反射信號。驅梅治療后，患眼橢圓體帶結構部分恢復，病程長達2～3年者外層橢圓體帶不連續（圖3）。
3 討論
本研究結果顯示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性遷延期患眼眼底表現不一。急性期患眼眼底可無特殊表現或僅見黃斑區盤狀滲出病灶。Gass等[7]認為，這種盤狀滲出是一種脈絡膜毛細血管-RPE-視網膜光感受器細胞復合體的急性炎癥反應，是提示獲得性梅毒的重要體征。慢性遷延期患眼由于病程遷延，眼底大多無特異表現，可有黃斑囊樣水腫或出現RPE脫色素改變。臨床對于此類患者容易漏診，需要借助其他檢查擬診排查。我們還發現，慢性遷延期患眼可合并存在DR及黃斑區CNV。提示臨床梅毒性后葡萄膜炎可以與其他眼底病合并存在，更需仔細鑒別。
我們通過FFA檢查發現，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性遷延期患眼均以不同程度血管炎表現為主。該結果與既往文獻報道結果[7-9]相似。慢性遷延期可出現RPE改變，透見熒光增多甚至廣泛的透見熒光。
本研究結果顯示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性遷延期患眼均具有典型的OCT特征性改變，以視網膜外層結構變化為主，這為臨床上早期識別提供了客觀依據。眼底檢查有盤狀滲出的急性期患眼可出現黃斑區神經上皮層下滲出性積液，與國外一些病例報告相符[8,10]。急性期患眼未經驅梅治療時，于初診后1～2周黃斑區神經上皮層下滲出性積液有所吸收。我們分析這屬于一過性表現，短期可自發消退[11]。眼底檢查無特殊表現的急性期患眼也會出現后極部外層橢圓體帶缺失。這說明眼底檢查無異常的患眼，實際上其視網膜外層結構已經發生變化。對于此類患者，臨床容易漏診，而這一點發現有助于提示診斷排查。急性期患眼經驅梅治療后橢圓體帶結構部分可逐漸恢復至完全。該發現與既往文獻報道結果[11-13]相似。與Ji等[8]和Armstrong等[12]報道結果一樣，我們發現慢性遷延期患眼可見廣泛的外層橢圓體帶缺失，經驅梅治療后橢圓體帶結構僅可部分恢復。橢圓體帶的完整是光感受器細胞層結構完整的重要標志，是評估患者視功能預后的重要指標[11,14]。而早期診斷并及時治療梅毒性后葡萄膜炎可明顯改善患眼外層橢圓體帶的結構恢復。但值得注意的是，黃斑中心凹橢圓體帶的缺失和損害可見于多種疾病，包括中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、急性區域性隱匿性外層視網膜病變、視網膜光損傷、視網膜脫離手術前后以及其他類型后葡萄膜炎等，臨床上仍然需要通過病史、眼底檢查以及特異性化驗指標及影像檢查對這些疾病進行鑒別。
本組慢性遷延期患眼中，有2只眼合并黃斑區CNV。葡萄膜炎中繼發CNV的可能是由于炎癥細胞及炎癥因子對Bruch膜和脈絡膜血管的損傷，導致脈絡膜及外層視網膜局部缺血，刺激脈絡膜毛細血管內皮細胞增生，從而誘導了新生血管的形成。盡管CNV的發生是否繼發于梅毒尚不能確定，但也不能排除這一可能性，這需要今后更大樣本量的臨床觀察研究加以探討分析。此外，由于受限于所用OCT系統的掃描深度，本研究未能觀察分析不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的脈絡膜厚度，這一不足有待在今后的研究中進一步完善。
葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現，甚至可以是梅毒在全身的唯一表現或首發表現；但由于其偽裝性，臨床容易誤診、漏診[1]。熒光素眼底血管造影（FFA）是診斷梅毒性后葡萄膜炎重要的影像檢查手段，但因其屬于有創檢查且部分患者存在造影劑過敏甚至休克可能，因此不宜多次反復進行[2-4]。光相干斷層掃描成像（OCT）因其分辨率較高且無創，已成為多種眼底疾病的首選診斷工具。但目前有關OCT應用于梅毒性后葡萄膜炎診斷的報道研究不多，其是否具有典型影像特征從而輔助臨床診斷尚不清楚。除此之外，關于不同病程梅毒性后葡萄膜炎的影像表現差異也不明確。為此，我們觀察分析了一組不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的眼底彩色照相、FFA及OCT影像特征，以期為臨床進一步認識該病提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析2012年12月至2016年2月在上海交通大學附屬第一人民醫院眼科臨床確診為梅毒性后葡萄膜炎的32例患者46只眼納入研究。其中，男性23例31只眼，女性9例15只眼。年齡36～64歲，平均年齡53.25歲。單眼18例，雙眼14例。所有患者均自覺視物模糊或視力下降，可伴有眼前黑影飄動。病程為1 d～3年。參照文獻[4]的方法，按病程＜2個月、≥2個月將梅毒性后葡萄膜炎分為急性期和慢性遷延期。患者中，急性期14例16只眼，包括單眼12例12只眼、雙眼2例4只眼；慢性遷延期18例30只眼，包括單眼6例6只眼、雙眼12例24只眼，其中病程＞2年者2例3只眼。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。FFA檢查采用HRT2眼底熒光血管造影儀（德國Heidelberg公司）進行。雙眼充分散瞳后，先行熒光素鈉過敏試驗；若無不適，則靜脈注射10%熒光素鈉5 ml，同時計時并拍攝早期（2 min內）、中期（2～5 min內）、晚期（5～10 min）視網膜后極部及周邊部圖像，觀察10 min左右后結束拍攝。OCT檢查采用TRVue XR 100頻域OCT儀（德國Heidelberg公司）進行。掃描部位主要為黃斑區顳側、大血管弓以內，掃描范圍為6 mm×6 mm。FFA、OCT檢查由操作熟練的醫技人員完成，并由兩位眼底醫師分析影像結果。
參照文獻[5]確立本組患者的納入標準：（1）梅毒螺旋體抗體、快速血漿反應素試驗結果陽性。（2）眼底檢查可見玻璃體灰白色細胞浮游或視盤充血、水腫，后極部滲出性病灶或脫色素改變；FFA檢查可見視網膜血管熒光素滲漏。（3）驅梅治療有效。排除血清人類免疫缺陷病毒試驗結果陽性者。
所有患者均轉入上海市性病專科診治醫院并根據神經梅毒治療原則[2,6]進行正規驅梅治療。治療后隨訪時間3個月～3年，平均隨訪時間9.8個月。隨訪期間定期進行眼底彩色照相及OCT檢查，觀察治療前后的影像變化。
2 結果
間接檢眼鏡及眼底彩色照相檢查發現，急性期16只眼中，視盤輕度水腫3只眼，黃斑區黃白色盤狀滲出病灶4只眼，眼底未見異常9只眼。初診后1～2周復查，黃斑區黃白色盤狀滲出病灶的4只眼中，滲出基本吸收2只眼，滲出部分吸收1只眼。驅梅治療后，除少許色素改變外，所有患眼眼底均無其他特殊表現。慢性遷延期30只眼中，視盤輕度充血、邊界欠清4只眼，黃斑囊樣水腫3只眼，無明顯異常或伴有不同程度的色素改變21只眼，合并黃斑區脈絡膜新生血管（CNV）2只眼，合并糖尿病視網膜病變（DR）2只眼。驅梅治療后，患眼黃斑囊樣水腫逐漸消退，但黃斑區仍可見色素改變（圖1）。
圖1
梅毒性后葡萄膜炎患眼彩色眼底像。1A.急性期患眼，可見黃斑區黃白色盤狀滲出病灶；1B.圖1A同眼，初診后1周黃斑區黃白色滲出吸收；1C.急性期患眼，視盤充血、水腫，黃斑未見明顯異常；1D.急性期患眼，眼底未見明顯異常；1E.慢性遷延期患眼，可見少許色素改變；1F.慢性遷延期患眼，可見黃斑區CNV病灶
FFA檢查發現，急性期、慢性遷延期患眼均有不同程度的視網膜血管炎表現。急性期患眼中晚期視網膜血管可出現節段性染色或廣泛熒光素滲漏，黃斑區毛細血管熒光素滲漏。慢性遷延期患眼中晚期視網膜大血管可出現節段性染色伴輕度熒光素滲漏，視盤可染色；其中，可見黃斑囊樣水腫強熒光3只眼；視網膜血管熒光素滲漏不明顯，后極部出現較廣泛的透見熒光3只眼，其病程長達2～3年；視網膜中周部可見微血管瘤2只眼，為合并DR者；合并黃斑區CNV強熒光2只眼（圖2）。
圖2
梅毒性后葡萄膜炎患眼FFA像。2A.急性期患眼，中期黃斑區血管節段性著染，毛細血管熒光素滲漏；2B.急性期患眼，中期黃斑區毛細血管擴張、熒光素滲漏，大血管染色不均；2C.急性期患眼，晚期視盤熒光素滲漏，大血管節段性染色；2D.慢性遷延期患眼，晚期廣泛熒光素滲漏，黃斑區熒光素積存；2E.慢性遷延期患眼，晚期大血管呈不均勻的輕度熒光素滲漏，合并黃斑區CNV強熒光；2F.慢性遷延期患眼，晚期后極部較廣泛的透見熒光
OCT檢查發現，急性期患眼外層橢圓體帶缺失，視網膜色素上皮（RPE）層顆粒狀反射不均勻；其中6只眼可見黃斑區神經上皮層下滲出性反射信號。初診后1～2周復查，黃斑區神經上皮層下滲出性反射信號的6只眼中，滲出性積液有所吸收3只眼，但外層橢圓體帶仍有缺失。驅梅治療后，患眼黃斑區橢圓體帶結構逐漸恢復，RPE層結構基本規則。慢性遷延期患眼可見廣泛外層橢圓體帶缺失，色素移行。其中，合并黃斑囊樣水腫3只眼，合并黃斑前膜2只眼，合并黃斑區CNV的2只眼出現相應局限的強反射信號。驅梅治療后，患眼橢圓體帶結構部分恢復，病程長達2～3年者外層橢圓體帶不連續（圖3）。
3 討論
本研究結果顯示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性遷延期患眼眼底表現不一。急性期患眼眼底可無特殊表現或僅見黃斑區盤狀滲出病灶。Gass等[7]認為，這種盤狀滲出是一種脈絡膜毛細血管-RPE-視網膜光感受器細胞復合體的急性炎癥反應，是提示獲得性梅毒的重要體征。慢性遷延期患眼由于病程遷延，眼底大多無特異表現，可有黃斑囊樣水腫或出現RPE脫色素改變。臨床對于此類患者容易漏診，需要借助其他檢查擬診排查。我們還發現，慢性遷延期患眼可合并存在DR及黃斑區CNV。提示臨床梅毒性后葡萄膜炎可以與其他眼底病合并存在，更需仔細鑒別。
我們通過FFA檢查發現，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性遷延期患眼均以不同程度血管炎表現為主。該結果與既往文獻報道結果[7-9]相似。慢性遷延期可出現RPE改變，透見熒光增多甚至廣泛的透見熒光。
本研究結果顯示，梅毒性后葡萄膜炎急性期、慢性遷延期患眼均具有典型的OCT特征性改變，以視網膜外層結構變化為主，這為臨床上早期識別提供了客觀依據。眼底檢查有盤狀滲出的急性期患眼可出現黃斑區神經上皮層下滲出性積液，與國外一些病例報告相符[8,10]。急性期患眼未經驅梅治療時，于初診后1～2周黃斑區神經上皮層下滲出性積液有所吸收。我們分析這屬于一過性表現，短期可自發消退[11]。眼底檢查無特殊表現的急性期患眼也會出現后極部外層橢圓體帶缺失。這說明眼底檢查無異常的患眼，實際上其視網膜外層結構已經發生變化。對于此類患者，臨床容易漏診，而這一點發現有助于提示診斷排查。急性期患眼經驅梅治療后橢圓體帶結構部分可逐漸恢復至完全。該發現與既往文獻報道結果[11-13]相似。與Ji等[8]和Armstrong等[12]報道結果一樣，我們發現慢性遷延期患眼可見廣泛的外層橢圓體帶缺失，經驅梅治療后橢圓體帶結構僅可部分恢復。橢圓體帶的完整是光感受器細胞層結構完整的重要標志，是評估患者視功能預后的重要指標[11,14]。而早期診斷并及時治療梅毒性后葡萄膜炎可明顯改善患眼外層橢圓體帶的結構恢復。但值得注意的是，黃斑中心凹橢圓體帶的缺失和損害可見于多種疾病，包括中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、急性區域性隱匿性外層視網膜病變、視網膜光損傷、視網膜脫離手術前后以及其他類型后葡萄膜炎等，臨床上仍然需要通過病史、眼底檢查以及特異性化驗指標及影像檢查對這些疾病進行鑒別。
本組慢性遷延期患眼中，有2只眼合并黃斑區CNV。葡萄膜炎中繼發CNV的可能是由于炎癥細胞及炎癥因子對Bruch膜和脈絡膜血管的損傷，導致脈絡膜及外層視網膜局部缺血，刺激脈絡膜毛細血管內皮細胞增生，從而誘導了新生血管的形成。盡管CNV的發生是否繼發于梅毒尚不能確定，但也不能排除這一可能性，這需要今后更大樣本量的臨床觀察研究加以探討分析。此外，由于受限于所用OCT系統的掃描深度，本研究未能觀察分析不同病程梅毒性后葡萄膜炎患眼的脈絡膜厚度，這一不足有待在今后的研究中進一步完善。
