引用本文： 易佐慧子, 孫先桃, 陳長征, 鄭紅梅, 余嵐. 玻璃體腔注射雷珠單抗治療早產兒視網膜病變療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(1): 10-13. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.004 復制
激光光凝是治療早產兒視網膜病變(ROP)的傳統手段，但其不可避免地會導致不同程度周邊視野缺損[1]。尤其對于Ⅰ區病變ROP及急進性后部型ROP(AP-ROP)，激光光凝治療往往難以實施或帶來嚴重不良后果[1]。隨著對ROP發病機制的深入研究發現，血管內皮生長因子(VEGF)在ROP發生的第二階段表達上調，從而促進異常新生血管的形成及ROP的發生發展。近年來已有一系列研究報道了玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP可取得明確療效[1-12]。特別是對于全身情況較差，不能耐受長時間激光治療的患兒來說，及時給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療可避免患兒錯過最佳治療時間窗，盡早控制其病變發展。為此，我們對一組ROP患兒進行了玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)治療，進一步驗證觀察了IVR治療的安全性和有效性，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年3月至2014年12月在武漢大學人民醫院眼科中心及鄭州市兒童醫院眼科接受ROP篩查并診斷為AP-ROP、閾值期ROP或高危閾值前期ROP的29例患兒57只眼納入本研究。所有患兒均嚴格按照制定的納入、排除及隨訪方案標準進行篩選，以確保其納入可靠。其中，男性15例29只眼，女性14例28只眼。出生胎齡27.0~33.6周，平均出生胎齡(29.9±1.7)周；出生體重1000~1650 g，平均出生體重(1308±186.6)g。根據國際ROP分類的修訂標準[13]確立本組患兒的納入標準：(1)病變位于Ⅰ區或Ⅱ區。(2)輕度至重度附加病變存在，后極部血管不同程度紆曲、擴張。(3)視網膜周邊區域無血管發育。(4)可伴虹膜新生血管或瞳孔僵直。排除有危及生命的全身并發癥及家族性滲出性玻璃體視網膜病變、Coats病、原始永存玻璃體增生癥等先天性視網膜病變者。
所有患兒均采用0.5%復方托吡卡胺充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，小兒開瞼器開瞼，運用二代廣角數碼視網膜成像系統(RetCamⅡ)檢查并記錄眼底情況。根據國際ROP分類的修訂標準[13]對本組患兒進行分類。29例57只眼中，AP-ROP 18例36只眼，閾值期ROP 2例3只眼，高危閾值前期ROP 9例18只眼；Ⅰ區病變9例18只眼，Ⅱ區病變20例39只眼。
獲得所在單位倫理委員會批準，并充分告知患兒監護人IVR治療ROP的風險及可能的獲益[5, 10]，獲得其知情同意后進行IVR治療。所有患兒在確診后24 h內于手術室內接受IVR治療。此時其矯正胎齡為32.7~39.1周，平均矯正胎齡(35.7±1.8)周。常規消毒鋪巾，七氟醚吸入麻醉下運用30G注射針頭、于角鞏膜緣1.0 mm處平行于眼軸方向玻璃體腔注入規格為10 mg/ml的雷珠單抗0.025 ml(含雷珠單抗0.25 mg)[5, 10]。注射結束后30 min內，運用回彈式眼壓計測量注射眼眼壓，間接檢眼鏡觀察視網膜動脈灌注情況。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎注射眼。注射后第1天起，采用妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，連續3 d。注射后第1、2天，采用手持裂隙燈顯微鏡、回彈式眼壓計、間接檢眼鏡進行常規眼部檢查，觀察并記錄有無眼內炎、眼壓升高、玻璃體積血等眼部不良事件發生。必要時采用心電監護儀監測生命體征，同時觀察胃腸道反應，記錄有無與注射相關的全身不良反應發生。
注射后第1個月每周隨訪，第2、3個月每兩周隨訪，此后每一個月隨訪至視網膜血管發育至Ⅲ區。隨訪時間16~52周，平均隨訪時間(28.1±11.7)周。隨訪期間采用RetCamⅡ記錄病變消退及視網膜血管發育情況。對IVR治療無反應或反應不佳者，給予激光光凝治療；對注射后復發者，根據病變位置及類型選擇重復IVR或激光光凝治療。復發時病變仍位于Ⅰ區或病變位于Ⅱ區但后極部血管紆曲擴張明顯，且病變處血管擴張明顯者，給予重復IVR治療；復發時病變位于Ⅱ區且病變處以纖維增生為主者，給予激光光凝無血管區治療。57只眼中，單次IVR治療36只眼，占63.2%；重復IVR和(或)激光光凝治療21只眼，占36.8%。重復IVR和(或)激光光凝治療的21只眼中，單純激光光凝治療10只眼，2次IVR治療10只眼，3次IVR治療1只眼，2次IVR并聯合激光光凝治療4只眼。
參照文獻[5, 9, 14]的方法確立治療復發及無反應的標準。病變處再次發生嵴樣改變或纖維血管增生，伴隨后極部血管紆曲擴張復現者，視為復發；治療后1周，后極部血管紆曲擴張、虹膜紅變或病變處血管擴張增生無改善者，視為治療無反應。隨訪過程中病情進展至4期或5期者，給予玻璃體切割手術治療。
2 結果
57只眼中，經單次IVR治療病變完全消退36只眼，占63.2%；經重復IVR治療病情改善11只眼，占19.3%；經補充激光光凝治療病情穩定10只眼，占17.5%。
單次IVR治療的36只眼病變完全消退，視網膜血管發育至Ⅲ區。重復IVR或補充激光光凝治療的21只眼中，病變復發18只眼，占所有患眼的31.6%；對IVR治療無反應3只眼，占所有患眼的5.3%。
病變復發的18只眼中，包括AP-ROP 14只眼，閾值期ROP 2只眼，閾值前期ROP 2只眼。其病變復發時間2~8周，平均復發時間(5.7±2.1)周。7只眼補充激光光凝治療后病情穩定；11只眼給予再次IVR治療后病情改善。閾值期ROP的2只眼第1次復發給予IVR治療后病變改善，4周后再次復發，給予補充激光光凝治療附加病變消退。
對IVR治療無反應3只眼，均為Ⅱ區高危閾值前期ROP，經激光光凝治療后病情穩定。其中2只眼是由1例雙眼發病的AP-ROP者發展而來。其初始IVR治療后病情改善，視網膜血管繼續向周邊部發育；但注射后4周病變復發為雙眼高危閾值前期病變，附加病變再次出現，后極部視網膜血管輕度紆曲擴張，交界處出現嵴樣病變(圖 1)，給予再次IVR治療后對注射無反應(圖 2)；再補充激光光凝治療后，附加病變及嵴樣病變消退(圖 3)。
圖1
AP-ROP患兒右眼初始IVR治療后4周彩色眼底像。附加病變再次出現，后極部視網膜血管輕度紆曲擴張，交界處出現嵴樣病變??圖 2 圖 1同眼再次IVR治療后1周彩色眼底像。后極部視網膜血管紆曲擴張無改善，嵴樣病變加重??圖 3 圖 1同眼補充激光光凝治療后彩色眼底像。附加病變及嵴樣病變消退，激光斑清晰
所有患兒隨訪期間均未發生眼部及全身不良反應，無1例患兒病變進展至4期或5期。
3 討論
傳統激光光凝治療ROP會導致不同程度視野缺損，使分界處視網膜血管無法繼續向周邊部發育[14]。對于Ⅰ區病變，激光光凝治療失敗率高達55.2%[15]。抗VEGF藥物治療操作相對簡單且時間短，對于全身狀況差、不能耐受氣管插管的患兒，可在吸入麻醉或表面麻醉下進行。更重要的是，其允許視網膜血管繼續向周邊部發育[14]。我們采用IVR對一組ROP患兒進行了治療，以期評價玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的確切療效。結果顯示，IVR治療ROP可明顯改善視網膜血管紆曲擴張程度，有效消退視網膜新生血管，促進視網膜血管繼續向周邊部發育。尤其對于病變位于Ⅰ區，有血管區與無血管區分界不清的患眼，其效果較好，與以往文獻報道結果相似[1-12]。我們還發現，63.2%的患眼僅接受單次IVR治療，便可使病變完全消退，視網膜血管發育至Ⅲ區，且隨訪期間未發生眼部或全身不良反應。提示對于大部分ROP患兒而言，單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療是安全有效的。
然而，并非所有ROP患兒均可通過單次注射抗VEGF藥物完全治愈。本組31.2%的患眼因后期復發而需額外治療。復發患眼表現為附加病變再次出現或在有血管區與無血管區邊界再次發生嵴樣改變或纖維血管增生，病變的平均復發時間(5.7±2.1)周；給予再次IVR或激光光凝治療后，病情穩定。國外研究多采用玻璃體腔注射貝伐單抗(IVB)治療ROP病變[9, 16]。Mintz-Hittner等[16]研究發現，經單次IVB治療后其病變復發率為6%，平均復發時間為(16.0±4.6)周。Hu等[9]研究發現，IVB治療后ROP患兒病變的平均復發時間為14.4周。與之比較，本組患兒病變的復發率更高，復發時間更短。我們分析造成這些差異的原因可能有兩個方面。首先，雷珠單抗在成人玻璃體內的半衰期約3.2 d，明顯短于貝伐單抗[17]。所以IVR治療后，ROP患兒眼中藥物代謝更快，VEGF水平再次回升，若此時血管仍未發育至Ⅲ區，可能導致病變再次復發。其次，種族差異、納入研究對象的組成及研究設計方案的差異也可能是其原因之一。本研究中，復發患眼大部分為AP-ROP，病情重，且病變多位于Ⅰ區，其周邊視網膜無血管區面積廣泛，血管發育至周邊所需時間長。我們認為在其視網膜血管發育過程中，病變更易復發。此外，與單純激光光凝治療比較，抗VEGF藥物治療后復發時間明顯延遲[14]。提示對于單純抗VEGF藥物治療ROP，尤其是IVR治療后，隨訪頻率應更為密切，隨訪時間需足夠長。
本組5.3%的Ⅱ區病變閾值前期ROP患眼對IVR治療無反應，病變無改善，經激光光凝治療后病情穩定。這與Wu等[5]研究結果類似。我們在分析這類患眼無反應原因時發現其具有如下共同特征：有血管區與無血管區分界處的病變以纖維增生為主，而新生血管成分較少，且后極部血管紆曲擴張程度較輕。而以往有研究發現，不同血管活動性ROP患眼玻璃體內VEGF水平不同[18]。我們考慮這類患眼血管活動性較弱，玻璃體內VEGF水平可能不高，因此對于抗VEGF藥物治療無反應。
由于ROP患兒多項器官尚未完全發育，應用抗VEGF藥物后血液中VEGF水平改變可能影響神經系統、腎、肺等器官的生長發育，因此對于玻璃體腔注射抗VEGF藥物的安全性是需要密切關注的問題。本組患兒隨訪期間均未發生眼部及全身不良反應，說明IVR治療ROP的短期安全性尚可。
本研究結果表明，IVR治療對于大部分ROP而言安全有效，可以促進新生血管退化，消退附加病變，且允許周邊視網膜無血管區繼續血管化。對于部分復發或無反應病例，需聯合激光光凝治療或再次注射抗VEGF藥物。由于本研究是回顧性研究，樣本量偏小且隨訪時間偏短，有關IVR治療ROP的長期安全性及有效性還有待大樣本、多中心、隨機對照研究的進一步驗證。
激光光凝是治療早產兒視網膜病變(ROP)的傳統手段，但其不可避免地會導致不同程度周邊視野缺損[1]。尤其對于Ⅰ區病變ROP及急進性后部型ROP(AP-ROP)，激光光凝治療往往難以實施或帶來嚴重不良后果[1]。隨著對ROP發病機制的深入研究發現，血管內皮生長因子(VEGF)在ROP發生的第二階段表達上調，從而促進異常新生血管的形成及ROP的發生發展。近年來已有一系列研究報道了玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP可取得明確療效[1-12]。特別是對于全身情況較差，不能耐受長時間激光治療的患兒來說，及時給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療可避免患兒錯過最佳治療時間窗，盡早控制其病變發展。為此，我們對一組ROP患兒進行了玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)治療，進一步驗證觀察了IVR治療的安全性和有效性，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年3月至2014年12月在武漢大學人民醫院眼科中心及鄭州市兒童醫院眼科接受ROP篩查并診斷為AP-ROP、閾值期ROP或高危閾值前期ROP的29例患兒57只眼納入本研究。所有患兒均嚴格按照制定的納入、排除及隨訪方案標準進行篩選，以確保其納入可靠。其中，男性15例29只眼，女性14例28只眼。出生胎齡27.0~33.6周，平均出生胎齡(29.9±1.7)周；出生體重1000~1650 g，平均出生體重(1308±186.6)g。根據國際ROP分類的修訂標準[13]確立本組患兒的納入標準：(1)病變位于Ⅰ區或Ⅱ區。(2)輕度至重度附加病變存在，后極部血管不同程度紆曲、擴張。(3)視網膜周邊區域無血管發育。(4)可伴虹膜新生血管或瞳孔僵直。排除有危及生命的全身并發癥及家族性滲出性玻璃體視網膜病變、Coats病、原始永存玻璃體增生癥等先天性視網膜病變者。
所有患兒均采用0.5%復方托吡卡胺充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，小兒開瞼器開瞼，運用二代廣角數碼視網膜成像系統(RetCamⅡ)檢查并記錄眼底情況。根據國際ROP分類的修訂標準[13]對本組患兒進行分類。29例57只眼中，AP-ROP 18例36只眼，閾值期ROP 2例3只眼，高危閾值前期ROP 9例18只眼；Ⅰ區病變9例18只眼，Ⅱ區病變20例39只眼。
獲得所在單位倫理委員會批準，并充分告知患兒監護人IVR治療ROP的風險及可能的獲益[5, 10]，獲得其知情同意后進行IVR治療。所有患兒在確診后24 h內于手術室內接受IVR治療。此時其矯正胎齡為32.7~39.1周，平均矯正胎齡(35.7±1.8)周。常規消毒鋪巾，七氟醚吸入麻醉下運用30G注射針頭、于角鞏膜緣1.0 mm處平行于眼軸方向玻璃體腔注入規格為10 mg/ml的雷珠單抗0.025 ml(含雷珠單抗0.25 mg)[5, 10]。注射結束后30 min內，運用回彈式眼壓計測量注射眼眼壓，間接檢眼鏡觀察視網膜動脈灌注情況。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎注射眼。注射后第1天起，采用妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，連續3 d。注射后第1、2天，采用手持裂隙燈顯微鏡、回彈式眼壓計、間接檢眼鏡進行常規眼部檢查，觀察并記錄有無眼內炎、眼壓升高、玻璃體積血等眼部不良事件發生。必要時采用心電監護儀監測生命體征，同時觀察胃腸道反應，記錄有無與注射相關的全身不良反應發生。
注射后第1個月每周隨訪，第2、3個月每兩周隨訪，此后每一個月隨訪至視網膜血管發育至Ⅲ區。隨訪時間16~52周，平均隨訪時間(28.1±11.7)周。隨訪期間采用RetCamⅡ記錄病變消退及視網膜血管發育情況。對IVR治療無反應或反應不佳者，給予激光光凝治療；對注射后復發者，根據病變位置及類型選擇重復IVR或激光光凝治療。復發時病變仍位于Ⅰ區或病變位于Ⅱ區但后極部血管紆曲擴張明顯，且病變處血管擴張明顯者，給予重復IVR治療；復發時病變位于Ⅱ區且病變處以纖維增生為主者，給予激光光凝無血管區治療。57只眼中，單次IVR治療36只眼，占63.2%；重復IVR和(或)激光光凝治療21只眼，占36.8%。重復IVR和(或)激光光凝治療的21只眼中，單純激光光凝治療10只眼，2次IVR治療10只眼，3次IVR治療1只眼，2次IVR并聯合激光光凝治療4只眼。
參照文獻[5, 9, 14]的方法確立治療復發及無反應的標準。病變處再次發生嵴樣改變或纖維血管增生，伴隨后極部血管紆曲擴張復現者，視為復發；治療后1周，后極部血管紆曲擴張、虹膜紅變或病變處血管擴張增生無改善者，視為治療無反應。隨訪過程中病情進展至4期或5期者，給予玻璃體切割手術治療。
2 結果
57只眼中，經單次IVR治療病變完全消退36只眼，占63.2%；經重復IVR治療病情改善11只眼，占19.3%；經補充激光光凝治療病情穩定10只眼，占17.5%。
單次IVR治療的36只眼病變完全消退，視網膜血管發育至Ⅲ區。重復IVR或補充激光光凝治療的21只眼中，病變復發18只眼，占所有患眼的31.6%；對IVR治療無反應3只眼，占所有患眼的5.3%。
病變復發的18只眼中，包括AP-ROP 14只眼，閾值期ROP 2只眼，閾值前期ROP 2只眼。其病變復發時間2~8周，平均復發時間(5.7±2.1)周。7只眼補充激光光凝治療后病情穩定；11只眼給予再次IVR治療后病情改善。閾值期ROP的2只眼第1次復發給予IVR治療后病變改善，4周后再次復發，給予補充激光光凝治療附加病變消退。
對IVR治療無反應3只眼，均為Ⅱ區高危閾值前期ROP，經激光光凝治療后病情穩定。其中2只眼是由1例雙眼發病的AP-ROP者發展而來。其初始IVR治療后病情改善，視網膜血管繼續向周邊部發育；但注射后4周病變復發為雙眼高危閾值前期病變，附加病變再次出現，后極部視網膜血管輕度紆曲擴張，交界處出現嵴樣病變(圖 1)，給予再次IVR治療后對注射無反應(圖 2)；再補充激光光凝治療后，附加病變及嵴樣病變消退(圖 3)。
圖1
AP-ROP患兒右眼初始IVR治療后4周彩色眼底像。附加病變再次出現，后極部視網膜血管輕度紆曲擴張，交界處出現嵴樣病變??圖 2 圖 1同眼再次IVR治療后1周彩色眼底像。后極部視網膜血管紆曲擴張無改善，嵴樣病變加重??圖 3 圖 1同眼補充激光光凝治療后彩色眼底像。附加病變及嵴樣病變消退，激光斑清晰
所有患兒隨訪期間均未發生眼部及全身不良反應，無1例患兒病變進展至4期或5期。
3 討論
傳統激光光凝治療ROP會導致不同程度視野缺損，使分界處視網膜血管無法繼續向周邊部發育[14]。對于Ⅰ區病變，激光光凝治療失敗率高達55.2%[15]。抗VEGF藥物治療操作相對簡單且時間短，對于全身狀況差、不能耐受氣管插管的患兒，可在吸入麻醉或表面麻醉下進行。更重要的是，其允許視網膜血管繼續向周邊部發育[14]。我們采用IVR對一組ROP患兒進行了治療，以期評價玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP的確切療效。結果顯示，IVR治療ROP可明顯改善視網膜血管紆曲擴張程度，有效消退視網膜新生血管，促進視網膜血管繼續向周邊部發育。尤其對于病變位于Ⅰ區，有血管區與無血管區分界不清的患眼，其效果較好，與以往文獻報道結果相似[1-12]。我們還發現，63.2%的患眼僅接受單次IVR治療，便可使病變完全消退，視網膜血管發育至Ⅲ區，且隨訪期間未發生眼部或全身不良反應。提示對于大部分ROP患兒而言，單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療是安全有效的。
然而，并非所有ROP患兒均可通過單次注射抗VEGF藥物完全治愈。本組31.2%的患眼因后期復發而需額外治療。復發患眼表現為附加病變再次出現或在有血管區與無血管區邊界再次發生嵴樣改變或纖維血管增生，病變的平均復發時間(5.7±2.1)周；給予再次IVR或激光光凝治療后，病情穩定。國外研究多采用玻璃體腔注射貝伐單抗(IVB)治療ROP病變[9, 16]。Mintz-Hittner等[16]研究發現，經單次IVB治療后其病變復發率為6%，平均復發時間為(16.0±4.6)周。Hu等[9]研究發現，IVB治療后ROP患兒病變的平均復發時間為14.4周。與之比較，本組患兒病變的復發率更高，復發時間更短。我們分析造成這些差異的原因可能有兩個方面。首先，雷珠單抗在成人玻璃體內的半衰期約3.2 d，明顯短于貝伐單抗[17]。所以IVR治療后，ROP患兒眼中藥物代謝更快，VEGF水平再次回升，若此時血管仍未發育至Ⅲ區，可能導致病變再次復發。其次，種族差異、納入研究對象的組成及研究設計方案的差異也可能是其原因之一。本研究中，復發患眼大部分為AP-ROP，病情重，且病變多位于Ⅰ區，其周邊視網膜無血管區面積廣泛，血管發育至周邊所需時間長。我們認為在其視網膜血管發育過程中，病變更易復發。此外，與單純激光光凝治療比較，抗VEGF藥物治療后復發時間明顯延遲[14]。提示對于單純抗VEGF藥物治療ROP，尤其是IVR治療后，隨訪頻率應更為密切，隨訪時間需足夠長。
本組5.3%的Ⅱ區病變閾值前期ROP患眼對IVR治療無反應，病變無改善，經激光光凝治療后病情穩定。這與Wu等[5]研究結果類似。我們在分析這類患眼無反應原因時發現其具有如下共同特征：有血管區與無血管區分界處的病變以纖維增生為主，而新生血管成分較少，且后極部血管紆曲擴張程度較輕。而以往有研究發現，不同血管活動性ROP患眼玻璃體內VEGF水平不同[18]。我們考慮這類患眼血管活動性較弱，玻璃體內VEGF水平可能不高，因此對于抗VEGF藥物治療無反應。
由于ROP患兒多項器官尚未完全發育，應用抗VEGF藥物后血液中VEGF水平改變可能影響神經系統、腎、肺等器官的生長發育，因此對于玻璃體腔注射抗VEGF藥物的安全性是需要密切關注的問題。本組患兒隨訪期間均未發生眼部及全身不良反應，說明IVR治療ROP的短期安全性尚可。
本研究結果表明，IVR治療對于大部分ROP而言安全有效，可以促進新生血管退化，消退附加病變，且允許周邊視網膜無血管區繼續血管化。對于部分復發或無反應病例，需聯合激光光凝治療或再次注射抗VEGF藥物。由于本研究是回顧性研究，樣本量偏小且隨訪時間偏短，有關IVR治療ROP的長期安全性及有效性還有待大樣本、多中心、隨機對照研究的進一步驗證。
