視網膜動脈栓子在成人發病率較低, 但視網膜動脈栓子的形成與頸動脈斑塊及狹窄和多種心血管疾病相關。近年來的研究表明, 視網膜動脈栓子可能提示腦卒中發作的危險性及致死率增高, 是心血管因素之外的獨立高危因素。因此, 提高對視網膜動脈栓子的流行病學認識, 及時進行全面的心腦血管檢查評估, 有助于及早發現、確診和治療心腦血管疾病, 降低心腦血管疾病的致死率。
引用本文： 高新曉, 汪軍. 視網膜動脈栓子的流行病學研究進展. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 223-225. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.030 復制
視網膜動脈栓子是視網膜動脈管腔內散在的斑塊樣病損[1]。在眼部可引起視網膜動脈阻塞(RAO)，導致永久性視力喪失或相應阻塞區的視野缺損；并且與頸動脈粥樣硬化斑塊、心臟附壁血栓、各種系統性血管疾病及血液疾病的發生發展相關[2, 3]。無論是否合并RAO，伴有視網膜動脈栓子的患者都是腦卒中的高危人群，其心血管疾病的致死率高于正常者[4]。因此，提高對視網膜動脈栓子的流行病學認識，有助于及早發現、確診和治療這些心腦血管疾病，降低心腦血管疾病的致死率。
1 視網膜動脈栓子的研究歷史
1927年，Butler[5]在1例患者的顳下視網膜動脈第1分支外觀察到視網膜動脈栓子，將其描述為“透亮栓子”。Fisher[6]在一過性單眼黑矇的患者中觀察到視網膜動脈栓子，而Russell[7]在RAO引起的單眼永久性失明患者中觀察到視網膜動脈栓子。Hollenhorst[8]于1961年提出視網膜動脈栓子的重要性，在其報道的235例頸動脈阻塞性疾病患者中，在視網膜動脈分叉處檢查出透亮的橙黃色斑塊者占11%。
2 視網膜動脈栓子的成分及來源
檢眼鏡眼底檢查有助于直接檢出視網膜動脈栓子，且方法簡單、無創。Wong和Klein[1]報道，視網膜動脈栓子為卵圓形或菱形，呈反光性或非反光性外觀，單個或多個，單眼或雙眼均可存在。McBrien等[9]報道，反光性栓子多由膽固醇結晶組成，非反光性栓子可以由纖維素、血小板、鈣化物或其他成分組成。通常，膽固醇栓子來源于頸內動脈或頸總動脈粥樣潰瘍斑塊，血小板-纖維素栓子來源于頸動脈的附壁血栓，而鈣化栓子來源于心臟瓣膜組織，且多為白色[10]。
膽固醇栓子多位于視網膜動脈分支或鞏膜篩板處，數天或數周后栓子將分解為碎塊消失或分散移動至視網膜周邊部[4]。患眼多表現為一過性視力喪失，癥狀發作后，通過常規的檢眼鏡檢查有時可發現此類栓子，但熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示栓子不再阻塞血流。而在有些情況下，膽固醇栓子可引起永久性視力喪失或在動脈壁產生限局性的巨細胞異物反應[4]。血小板-纖維素栓子一般難以被觀察到，它可引起一過性視力喪失，癥狀持續時間短暫并與栓子在視網膜循環中的走行路徑相對應[4]。鈣化栓子可導致神經纖維束型的永久視野缺損，它在視網膜循環中一般短暫停留，很少引起反復發作[4]。
3 視網膜動脈栓子的患病率
在一項以美國新墨西哥州中部城市阿爾布開克男性退伍軍人為研究對象的調查中，視網膜動脈栓子患病率為0.8%[11]。另外幾項以人群為基礎的大樣本流行病學調查研究顯示，視網膜動脈栓子的總體患病率低于2.0%[12~16]。美國社區人群動脈硬化危險因素(ARIC)研究和心血管健康研究(CHS研究)選取美國4個社區的居民為研究對象，參與人數分別為1642、2824人，平均年齡分別為60、79歲。暗室適應5 min后，選取參與者的任一只眼，分別以視盤和黃斑為中心進行45°眼底照相。由經過培訓的檢查者通過彩色眼底像查找視網膜動脈栓子。研究結果顯示，該人群視網膜動脈栓子的總體患病率為0.2%[12]。美國洛杉磯拉丁美洲人群研究的調查對象為洛杉磯地區的5959名拉丁美洲人，其中，無癥狀視網膜動脈栓子的總體患病率為0.4%[13]。新加坡馬來人群眼科研究抽樣調查了新加坡南部地區15個居民區的3265名亞洲人，年齡40~80歲，該人群中無癥狀視網膜動脈栓子的總體患病率為0.6%[14]。美國比弗丹眼科研究(BDES研究)按照糖尿病視網膜病變研究標準拍攝30°立體及非立體彩色眼底像，范圍包括黃斑中心凹及顳側視網膜。在基線資料人群中，61位參與者的單眼或雙眼存在視網膜動脈栓子，提示該人群視網膜動脈栓子的總體患病率為1.3%[15]。澳大利亞悉尼西部藍山眼科研究(BMES研究)的結果和BDES研究接近，藍山地區49歲以上的城市人群視網膜動脈栓子的患病率為1.4%[16]。
4 視網膜動脈栓子的發病率
BDES研究觀察了比弗丹地區視網膜動脈栓子的5、10年發病率，分別為0.9%、1.5%[17]。BMES研究觀察了藍山地區視網膜動脈栓子的10年發病率，最終分析了2361位存活者，視網膜動脈栓子的發病率為2.9%[18]。由于老年人群易失訪、高危人群在隨訪中易死亡及視網膜動脈栓子在循環中存在的短暫性等特點，視網膜動脈栓子的發病率可能被低估[3]。
5 視網膜動脈栓子的危險因素
5.1 年齡和性別
視網膜動脈栓子的患病率和年齡因素呈明顯相關性，隨年齡增長而上升[14, 19]。BMES研究中，60歲以下人群視網膜動脈栓子的患病率為0.8%，60~69歲患病率為1.4%，70~79歲患病率為2.1%，80歲以上患病率為1.5%[19]。多數研究結果顯示，男性的視網膜動脈栓子患病率高于女性。而新加坡馬來人群眼科研究的結果表明，男性和女性的視網膜動脈栓子患病率接近[14]。BMES研究中，將年齡因素校正后，logistic回歸分析結果顯示，男性的視網膜動脈栓子患病率明顯高于女性，分別為2.2%、0.8%，但對同一人群進行的10年發病率研究未發現明顯性別差異[19]。
5.2 吸煙史
研究結果表明，既往和當前吸煙史是視網膜動脈栓子發病率和患病率增高的危險因素[1]。吸煙史的長短和顱外頸動脈硬化的程度密切相關[20]。吸煙可促使動脈硬化的形成，進而有助于產生視網膜動脈膽固醇栓子[11]。美國弗明漢姆研究是一項評估冠心病相關因素的經典研究，其研究結果表明，吸煙量和腦卒中的危險性直接相關[21]。
5.3 高血壓病史
高血壓是公認的血管高危因素，它與動脈硬化的形成密不可分，使膽固醇栓子的易感率大大增加[1]。具有高血壓病史的患者是視網膜動脈栓子的高患病率人群。BDES研究結果顯示，高脈壓差與視網膜動脈栓子的高患病率及高發病率明顯相關[17]。高脈壓差標志著大的彈力動脈僵硬度增加，與頸動脈狹窄、冠心病及充血性心力衰竭密切相關[17]。美國洛杉磯拉丁美洲人群研究結果還提示，高收縮壓是視網膜動脈栓子的危險因素之一[13]。
5.4 心血管疾病病史
心血管疾病，如心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈疾病史，以及冠狀動脈搭橋、心臟導管手術，均是視網膜動脈栓子的高危因素[22-24]。視網膜動脈栓子和心血管疾病關系密切，大多數視網膜動脈栓子被認為來自于系統性動脈硬化時頸動脈的附壁血栓[7]。
5.5 頸動脈狹窄
頸動脈斑塊和狹窄是視網膜動脈栓子形成的重要因素[1]。Bruno等[11]在一項病例對照性研究中比較了70例無癥狀的視網膜動脈膽固醇栓子患者及21例無視網膜動脈栓子或視網膜缺血的對照者，參與者均為男性。研究結果表明，與視網膜動脈膽固醇栓子相關的因素包括異質性或透聲性頸動脈斑塊以及超聲檢查中頸動脈狹窄≥50%。Babikian等[25]觀察了77例伴視網膜缺血和動脈栓子的患者，其中34例為無癥狀視網膜動脈栓子患者。對患者均進行全面的心血管疾病評估，包括頸動脈和心臟的影像學檢查。該組患者中最常見的病因為顱外頸內動脈阻塞＞50%，占22.1%，其次為心臟病損，占7.8%。
5.6 其他
BDES研究結果表明，與視網膜動脈栓子高患病率相關的因素還包括視網膜病變、糖尿病、服用阿司匹林[15]，與高發病率相關的因素還包括高血清總膽固醇、血清總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的高比率、白細胞計數增加[17]。BMES研究提出的其他高危因素還包括超重、纖維蛋白原水平升高及視網膜血管體征，其中，視網膜血管體征包括動靜脈交叉、動脈壁不透明、視網膜靜脈阻塞[18]。頸動脈斑塊、高水平的低密度脂蛋白膽固醇也被認為是與視網膜動脈栓子相關的危險因素[11, 13]。
這些視網膜動脈栓子的危險因素可能具有交互作用[15, 17, 18]。BMES研究的一項統計結果表明，多個危險因素疊加后視網膜動脈栓子患病率明顯增加，有高血壓病史的吸煙者患病率高達5.5%，是相應對照組的6倍[16]。
6 視網膜動脈栓子和腦卒中
Hollenhorst[26]報道了208例視網膜動脈膽固醇栓子患者的隨訪觀察結果，其中15%的患者在1年內死亡，隨訪7年后54%的患者死亡。該組患者在初始檢查時伴有腦卒中者占63%，在隨訪期另有34%的患者發展為腦卒中。另一項關于視網膜動脈栓子患者預后的回顧性研究結果表明，膽固醇栓子患者的壽命較年齡、性別相匹配的無栓子對照者縮短，而腦卒中是其最常見的致死原因，發病率遠高于普通人群[9]。Bruno等[27]采用隊列研究觀察了70例伴視網膜動脈栓子的男性患者及70例無栓子的對照者，兩組人群的腦卒中危險因素相匹配。隨訪3.4年，患者組腦卒中的年發病率是對照組的10倍，分別為8.5%、0.8%，兩組患者腦卒中的年發病率比較，差異有統計學意義，而兩組的非致命性心肌梗死或血管性死亡的年發病率比較，差異無統計學意義。在另外兩項以人群為基礎的大樣本研究中，8580位參與者中有111位檢查出視網膜動脈栓子。隨訪10~12年，將年齡、性別、其他血管性因素、既往腦卒中或心臟病病史校正后，研究結果表明，視網膜動脈栓子與腦卒中引起的致死率相關，與心血管性致死率無明顯相關[28]。
7 治療
由于缺乏足夠的前瞻性資料，如何合理治療視網膜動脈栓子的問題有待于進一步解決[1]。然而，基于上述危險因素的研究，以下幾項建議值得推薦。首先，視網膜動脈栓子的患者可能受益于全面的醫學評估，尤其是一些心血管疾病方面可控的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病等[1]。如存在上述疾病，有必要進行相關治療。其次，戒煙有助于降低腦卒中及心血管疾病的患病率及死亡率[1]。最后，80%的無癥狀視網膜動脈栓子患者不存在明顯的頸動脈狹窄[25]，這類患者可暫不進行手術治療，但應注意隨訪。由于頸動脈內膜切除手術的效果尚不確切，而且其致死率較高[29]，當無癥狀視網膜動脈栓子患者伴有明顯的頸動脈狹窄時，該手術的選擇取決于諸多因素，包括患者的年齡、頸動脈狹窄的嚴重程度、其他心血管危險因素的嚴重性以及手術醫師的經驗[30, 31]。
視網膜動脈栓子是視網膜動脈管腔內散在的斑塊樣病損[1]。在眼部可引起視網膜動脈阻塞(RAO)，導致永久性視力喪失或相應阻塞區的視野缺損；并且與頸動脈粥樣硬化斑塊、心臟附壁血栓、各種系統性血管疾病及血液疾病的發生發展相關[2, 3]。無論是否合并RAO，伴有視網膜動脈栓子的患者都是腦卒中的高危人群，其心血管疾病的致死率高于正常者[4]。因此，提高對視網膜動脈栓子的流行病學認識，有助于及早發現、確診和治療這些心腦血管疾病，降低心腦血管疾病的致死率。
1 視網膜動脈栓子的研究歷史
1927年，Butler[5]在1例患者的顳下視網膜動脈第1分支外觀察到視網膜動脈栓子，將其描述為“透亮栓子”。Fisher[6]在一過性單眼黑矇的患者中觀察到視網膜動脈栓子，而Russell[7]在RAO引起的單眼永久性失明患者中觀察到視網膜動脈栓子。Hollenhorst[8]于1961年提出視網膜動脈栓子的重要性，在其報道的235例頸動脈阻塞性疾病患者中，在視網膜動脈分叉處檢查出透亮的橙黃色斑塊者占11%。
2 視網膜動脈栓子的成分及來源
檢眼鏡眼底檢查有助于直接檢出視網膜動脈栓子，且方法簡單、無創。Wong和Klein[1]報道，視網膜動脈栓子為卵圓形或菱形，呈反光性或非反光性外觀，單個或多個，單眼或雙眼均可存在。McBrien等[9]報道，反光性栓子多由膽固醇結晶組成，非反光性栓子可以由纖維素、血小板、鈣化物或其他成分組成。通常，膽固醇栓子來源于頸內動脈或頸總動脈粥樣潰瘍斑塊，血小板-纖維素栓子來源于頸動脈的附壁血栓，而鈣化栓子來源于心臟瓣膜組織，且多為白色[10]。
膽固醇栓子多位于視網膜動脈分支或鞏膜篩板處，數天或數周后栓子將分解為碎塊消失或分散移動至視網膜周邊部[4]。患眼多表現為一過性視力喪失，癥狀發作后，通過常規的檢眼鏡檢查有時可發現此類栓子，但熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示栓子不再阻塞血流。而在有些情況下，膽固醇栓子可引起永久性視力喪失或在動脈壁產生限局性的巨細胞異物反應[4]。血小板-纖維素栓子一般難以被觀察到，它可引起一過性視力喪失，癥狀持續時間短暫并與栓子在視網膜循環中的走行路徑相對應[4]。鈣化栓子可導致神經纖維束型的永久視野缺損，它在視網膜循環中一般短暫停留，很少引起反復發作[4]。
3 視網膜動脈栓子的患病率
在一項以美國新墨西哥州中部城市阿爾布開克男性退伍軍人為研究對象的調查中，視網膜動脈栓子患病率為0.8%[11]。另外幾項以人群為基礎的大樣本流行病學調查研究顯示，視網膜動脈栓子的總體患病率低于2.0%[12~16]。美國社區人群動脈硬化危險因素(ARIC)研究和心血管健康研究(CHS研究)選取美國4個社區的居民為研究對象，參與人數分別為1642、2824人，平均年齡分別為60、79歲。暗室適應5 min后，選取參與者的任一只眼，分別以視盤和黃斑為中心進行45°眼底照相。由經過培訓的檢查者通過彩色眼底像查找視網膜動脈栓子。研究結果顯示，該人群視網膜動脈栓子的總體患病率為0.2%[12]。美國洛杉磯拉丁美洲人群研究的調查對象為洛杉磯地區的5959名拉丁美洲人，其中，無癥狀視網膜動脈栓子的總體患病率為0.4%[13]。新加坡馬來人群眼科研究抽樣調查了新加坡南部地區15個居民區的3265名亞洲人，年齡40~80歲，該人群中無癥狀視網膜動脈栓子的總體患病率為0.6%[14]。美國比弗丹眼科研究(BDES研究)按照糖尿病視網膜病變研究標準拍攝30°立體及非立體彩色眼底像，范圍包括黃斑中心凹及顳側視網膜。在基線資料人群中，61位參與者的單眼或雙眼存在視網膜動脈栓子，提示該人群視網膜動脈栓子的總體患病率為1.3%[15]。澳大利亞悉尼西部藍山眼科研究(BMES研究)的結果和BDES研究接近，藍山地區49歲以上的城市人群視網膜動脈栓子的患病率為1.4%[16]。
4 視網膜動脈栓子的發病率
BDES研究觀察了比弗丹地區視網膜動脈栓子的5、10年發病率，分別為0.9%、1.5%[17]。BMES研究觀察了藍山地區視網膜動脈栓子的10年發病率，最終分析了2361位存活者，視網膜動脈栓子的發病率為2.9%[18]。由于老年人群易失訪、高危人群在隨訪中易死亡及視網膜動脈栓子在循環中存在的短暫性等特點，視網膜動脈栓子的發病率可能被低估[3]。
5 視網膜動脈栓子的危險因素
5.1 年齡和性別
視網膜動脈栓子的患病率和年齡因素呈明顯相關性，隨年齡增長而上升[14, 19]。BMES研究中，60歲以下人群視網膜動脈栓子的患病率為0.8%，60~69歲患病率為1.4%，70~79歲患病率為2.1%，80歲以上患病率為1.5%[19]。多數研究結果顯示，男性的視網膜動脈栓子患病率高于女性。而新加坡馬來人群眼科研究的結果表明，男性和女性的視網膜動脈栓子患病率接近[14]。BMES研究中，將年齡因素校正后，logistic回歸分析結果顯示，男性的視網膜動脈栓子患病率明顯高于女性，分別為2.2%、0.8%，但對同一人群進行的10年發病率研究未發現明顯性別差異[19]。
5.2 吸煙史
研究結果表明，既往和當前吸煙史是視網膜動脈栓子發病率和患病率增高的危險因素[1]。吸煙史的長短和顱外頸動脈硬化的程度密切相關[20]。吸煙可促使動脈硬化的形成，進而有助于產生視網膜動脈膽固醇栓子[11]。美國弗明漢姆研究是一項評估冠心病相關因素的經典研究，其研究結果表明，吸煙量和腦卒中的危險性直接相關[21]。
5.3 高血壓病史
高血壓是公認的血管高危因素，它與動脈硬化的形成密不可分，使膽固醇栓子的易感率大大增加[1]。具有高血壓病史的患者是視網膜動脈栓子的高患病率人群。BDES研究結果顯示，高脈壓差與視網膜動脈栓子的高患病率及高發病率明顯相關[17]。高脈壓差標志著大的彈力動脈僵硬度增加，與頸動脈狹窄、冠心病及充血性心力衰竭密切相關[17]。美國洛杉磯拉丁美洲人群研究結果還提示，高收縮壓是視網膜動脈栓子的危險因素之一[13]。
5.4 心血管疾病病史
心血管疾病，如心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈疾病史，以及冠狀動脈搭橋、心臟導管手術，均是視網膜動脈栓子的高危因素[22-24]。視網膜動脈栓子和心血管疾病關系密切，大多數視網膜動脈栓子被認為來自于系統性動脈硬化時頸動脈的附壁血栓[7]。
5.5 頸動脈狹窄
頸動脈斑塊和狹窄是視網膜動脈栓子形成的重要因素[1]。Bruno等[11]在一項病例對照性研究中比較了70例無癥狀的視網膜動脈膽固醇栓子患者及21例無視網膜動脈栓子或視網膜缺血的對照者，參與者均為男性。研究結果表明，與視網膜動脈膽固醇栓子相關的因素包括異質性或透聲性頸動脈斑塊以及超聲檢查中頸動脈狹窄≥50%。Babikian等[25]觀察了77例伴視網膜缺血和動脈栓子的患者，其中34例為無癥狀視網膜動脈栓子患者。對患者均進行全面的心血管疾病評估，包括頸動脈和心臟的影像學檢查。該組患者中最常見的病因為顱外頸內動脈阻塞＞50%，占22.1%，其次為心臟病損，占7.8%。
5.6 其他
BDES研究結果表明，與視網膜動脈栓子高患病率相關的因素還包括視網膜病變、糖尿病、服用阿司匹林[15]，與高發病率相關的因素還包括高血清總膽固醇、血清總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的高比率、白細胞計數增加[17]。BMES研究提出的其他高危因素還包括超重、纖維蛋白原水平升高及視網膜血管體征，其中，視網膜血管體征包括動靜脈交叉、動脈壁不透明、視網膜靜脈阻塞[18]。頸動脈斑塊、高水平的低密度脂蛋白膽固醇也被認為是與視網膜動脈栓子相關的危險因素[11, 13]。
這些視網膜動脈栓子的危險因素可能具有交互作用[15, 17, 18]。BMES研究的一項統計結果表明，多個危險因素疊加后視網膜動脈栓子患病率明顯增加，有高血壓病史的吸煙者患病率高達5.5%，是相應對照組的6倍[16]。
6 視網膜動脈栓子和腦卒中
Hollenhorst[26]報道了208例視網膜動脈膽固醇栓子患者的隨訪觀察結果，其中15%的患者在1年內死亡，隨訪7年后54%的患者死亡。該組患者在初始檢查時伴有腦卒中者占63%，在隨訪期另有34%的患者發展為腦卒中。另一項關于視網膜動脈栓子患者預后的回顧性研究結果表明，膽固醇栓子患者的壽命較年齡、性別相匹配的無栓子對照者縮短，而腦卒中是其最常見的致死原因，發病率遠高于普通人群[9]。Bruno等[27]采用隊列研究觀察了70例伴視網膜動脈栓子的男性患者及70例無栓子的對照者，兩組人群的腦卒中危險因素相匹配。隨訪3.4年，患者組腦卒中的年發病率是對照組的10倍，分別為8.5%、0.8%，兩組患者腦卒中的年發病率比較，差異有統計學意義，而兩組的非致命性心肌梗死或血管性死亡的年發病率比較，差異無統計學意義。在另外兩項以人群為基礎的大樣本研究中，8580位參與者中有111位檢查出視網膜動脈栓子。隨訪10~12年，將年齡、性別、其他血管性因素、既往腦卒中或心臟病病史校正后，研究結果表明，視網膜動脈栓子與腦卒中引起的致死率相關，與心血管性致死率無明顯相關[28]。
7 治療
由于缺乏足夠的前瞻性資料，如何合理治療視網膜動脈栓子的問題有待于進一步解決[1]。然而，基于上述危險因素的研究，以下幾項建議值得推薦。首先，視網膜動脈栓子的患者可能受益于全面的醫學評估，尤其是一些心血管疾病方面可控的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病等[1]。如存在上述疾病，有必要進行相關治療。其次，戒煙有助于降低腦卒中及心血管疾病的患病率及死亡率[1]。最后，80%的無癥狀視網膜動脈栓子患者不存在明顯的頸動脈狹窄[25]，這類患者可暫不進行手術治療，但應注意隨訪。由于頸動脈內膜切除手術的效果尚不確切，而且其致死率較高[29]，當無癥狀視網膜動脈栓子患者伴有明顯的頸動脈狹窄時，該手術的選擇取決于諸多因素，包括患者的年齡、頸動脈狹窄的嚴重程度、其他心血管危險因素的嚴重性以及手術醫師的經驗[30, 31]。