引用本文： 張紅梅, 邵彥, 劉巨平, 胡立影, 李炳欽, 魏瑞華. 天津醫科大學學生豹紋狀眼底特征及危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2023, 39(8): 634-640. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230329-00141 復制
近視及高度近視的發病率在世界范圍內顯著上升，成為重要的公共衛生問題[1-2]。預測到2050年，50%世界人口為近視患者，10%為高度近視患者[3]。高度近視易引發病理性近視，并發癥包括近視相關性黃斑病變、視神經病變等，已成為全球性不可逆視覺損傷及致盲的重要原因[4-5]。豹紋狀眼底（TF）為眼底邊界清晰的脈絡膜大血管結構與其間的視網膜色素區縱橫交錯，狀如豹紋[6]，是病理性近視眼底病變的最早期表現，在META-PM（Meta-analysis of Pathologic Myopia）中被劃分為1類[4, 7-8]。部分TF可以在相當長時間內保持穩定，部分則進展為2類及以上的近視性眼底病變，如彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、斑片狀脈絡膜視網膜萎縮和黃斑萎縮等，進而影響患者視力及生活質量[7]。國內外既往有關TF研究多關注中老年及高度近視等眼底病變高危人群，TF檢出率為66.9%～91.75%[9]。我們前期對161名高度近視大學生進行眼底調查，TF的檢出率達81.68%[10]。既往有關高度近視研究文獻報道，屈光度和眼軸長度（AL）是TF的影響因素[10]。目前，對青年人群及非高度近視眼TF情況調查研究較少。Gong等[11]對1 127名輕度近視兒童的研究顯示，52.4%有不同程度的TF。Guo等[12]對北京1 443名平均年齡12.4歲的初中生進行調查，48.1%的學生有0～3級的TF改變。本研究在前期高度近視研究基礎上，擬對天津醫科大學青年大學生開展橫斷面調查，通過詳細的屈光度檢查以及眼生物學參數測量和眼底照相，調查各種不同屈光狀態大學生TF特征及其危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面調查研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審核（批準號：NO.2021KY-16） 。按照STROBE（Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology）規范進行報告。
樣本量計算。根據同類調查結果，大學生TF檢出率約為80%[10, 13]。按照樣本量計算公式，
。其中，n代表所需樣本量，Z代表置信度0.95對應的Z值1.96，p代表總體率0.80，δ代表容許誤差0.05。應用PASS15軟件計算得到需要調查的樣本量n為245人。假定研究對象的無應答率f為20%，根據校正公式n’=n/（1
f），共需樣本量為307人。
調查組織和對象。調查時間為2019年9～12月，現場調查工作在大學校園內進行。調查隊伍由2名眼科醫生、2名視光師、1名公共衛生醫師、6名眼視光本科生、6名眼視光研究生組成，并有1名有經驗的醫師全程管理。眼視光本科生和研究生均在有經驗視光師的指導下統一培訓1周，考核合格者方可參與本調查研究。采取單純隨機抽樣法，將大學生按學號排序，使用Excel軟件RAND()函數隨機抽取400人參與調查，性別、年齡不限，屈光不正程度不限。排除標準：（1）角膜病變、青光眼、白內障、弱視、視網膜脫離、視網膜劈裂、黃斑病變或其他眼底病變等眼部疾病者；（2）既往有眼外傷或眼部手術史（包括激光手術史）；（3）1個月內佩戴過硬性角膜接觸鏡（包括角膜塑形鏡），1周內佩戴過軟性角膜接觸鏡。
受檢眼均行屈光、最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、免散瞳眼底照相檢查以及眼軸長度（AL）、中央角膜厚度（CCT）、前房深度（ACD）、晶狀體厚度（LT）、平均角膜曲率半徑（ CR）測量。
裂隙燈顯微鏡（YZ5X1，蘇州六六視覺科技股份有限公司）檢查由經驗豐富的眼科醫生進行。屈光檢查包括非散瞳電腦驗光、主覺驗光檢查。非散瞳電腦驗光采用自動驗光儀（Model KR 8900，日本Topcon公司）先右眼后左眼順序，每只眼測量3次，取平均值。在此基礎上按照BCVA的最高正鏡（MPMVA）原則進行主覺驗光（CV-3000，日本Topcon公司），檢測受檢眼球鏡、柱鏡、軸位及BCVA。根據主覺驗光結果，計算等效球鏡度（SE），SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數。瑞士Haag-Streit公司Lenstar 900光學生物測量儀測量AL、CCT、ACD、LT、CR。囑受檢者多次瞬目后睜眼，在角膜面形成穩定淚膜后，測量3次取平均值，AL 3次測量值間差距≤0.02 mm。CR=（陡峭CR+平坦CR）/2。
眼底彩色照相采用德國Zeiss公司Visucam524免散瞳眼底照相機，以黃斑為中心45°范圍內進行眼底照相。參照文獻[6, 12]的標準，根據眼底大血管暴露程度對TF進行分級：0級，無脈絡膜血管暴露（無TF）；1級，可透見脈絡膜大血管結構（輕度TF）；2級，可透見脈絡膜大中血管結構（中度TF）；3級，更大范圍透見脈絡膜大中血管結構（重度TF）（圖1）。觀察范圍為以黃斑中心凹為中心直徑5.5 mm，由兩名經驗豐富的眼底病專科醫生分別獨立對黃斑部TF進行分級，分級過程中隨時可以參照標準分級照片校準自身評估結果。對分級有爭議的眼底像則由小組討論決定。正式分級前，隨機選擇30張彩色眼底像由評測者進行背對背分級，2周后，再次進行分級。兩評測者一致性分析，Kappa值≥0.82，一致性強。
圖1
豹紋狀眼底分級示意圖 1A～1D分別示0級、1級、2級、3級
根據SE，將受檢者分為無近視組（SE＞－0.50 D）、近視組（SE≤－0.50 D）。近視組再分為低度近視組（－3.00 D＜SE≤－0.50 D）、中度近視組（－6.00 D＜SE≤－3.00 D）、高度近視組（SE≤－6.00 D）。根據AL，將受檢者分為 AL＜24 mm組、 24～26 mm組、＞26 mm組。
采用SPSS23.0軟件進行統計分析。為更加準確分析數據，盡可能減少缺失值引起的偏差，對CCT、ACD、LT、CR的缺失值進行多重插補，僅右眼數據納入分析。所有計量數據經正態檢驗，連續正態變量以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態變量以中位數（四分位數間距）[M（QL，QU）]表示，組間比較采用非參數檢驗。分類變量以頻數（百分數）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸（0=無TF改變，1=有TF改變）及定序logistic回歸（0=無TF改變，1=輕度TF改變，2=中度TF改變，3=重度TF改變）分析影響黃斑區豹紋的影響因素，自變量為單因素分析中有意義的變量。對logistic回歸的獨立危險因素與是否有TF進行趨勢性檢驗。雙側P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
隨機抽取400名受檢者，排除54名，其中眼病、近視激光手術、外傷史、佩戴硬性角膜接觸鏡、軟性角膜接觸鏡者分別為9、8、1、6、30名。納入分析346名。
346名受檢者中，男性146名（42.2%，146/346），女性200名（57.8%，200/346）；年齡（18.33±0.69）（16～21）歲；SE（－4.27±2.46）D；AL（25.24±1.21）mm。CCT、ACD、LT、CR缺失值分別有3、59、62、2個，經多重插補后，CCT為（540.95±33.81）μm；ACD為3.17（3.05，3.31）mm；LT為3.48（3.36，3.58）mm；CR為7.79（7.63，7.97）mm。
近視組324名（93.6%，324/ 346）；無近視組22名（6.4%，22/346）。AL＜24 mm組、24～26 mm組、＞26 mm組分別為47、202、97名。近視組324名中，低度近視組、中度近視組、高度近視組分別為73（21.1%，73/346）、167（48.3%，167/346）、84（24.3%，84/346）名。
黃斑區有、無TF者分別為294（85.0%，294/ 346）、52（15.0%，52/346）名。其中，輕度、中度、重度TF分別為97（28.0%，97/ 346）、107（30.9%，107/346）、90（26.0%，90/346）名。有、無TF者性別構成比、SE、AL、ACD、LT、CR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、BCVA、CCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
黃斑區有、無TF者基本特征、屈光度、眼生物學參數單因素分析
將單因素分析有差異的參數SE、ACD、LT、CR納入回歸分析方程，結果顯示，SE、CR是影響TF及其嚴重程度的獨立危險因素（P≤0.001）（表2）。
表2
黃斑區有、無TF及TF分級與年齡、性別、SE、眼生物學參數的logistic回歸分析
為防止SE與AL的共線性（方差膨脹因子VIF＞5），將AL和CR納入回歸方程。結果顯示，AL是影響TF及其嚴重程度的獨立危險因素（P＜0.001）（表3）。
表3
黃斑區有、無TF及TF分級與年齡、性別、AL、CR的logistic回歸分析
趨勢性檢驗結果顯示，隨近視程度增加，TF發生風險增加。低度近視組較無近視組TF風險增加4.65倍；中度近視組較無近視組TF風險增加8.36倍；高度近視組較無近視組TF風險增加57.09倍。隨AL增加，TF風險增加。AL＞26 mm組較AL＜24 mm組TF風險增加71.29倍（表4）。
表4
SE、AL與TF的趨勢性檢驗
隨近視程度、AL增加，TF總檢出率、重度TF檢出率增加（圖2A，2B）。有TF者294名中，無近視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組分別為9（40.91%，9/22）、58（79.45%，58/73）、145（86.83%，145/167）、82（97.62%，82/84）名；AL＜24 mm組、24～26 mm組、＞26 mm組分別為26（55.32%，26/47）、172（85.15%，172/202）、96（98.97%，96/97）名。重度TF者90名中，無近視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組分別為0（0.00%，0/22）、11（15.07%，11/73）、44（26.35%，44/167）、35（41.67%，35/84）；AL＜24 mm組、24～26 mm組、＞26mm組分別為2（4.26%，2/47）、47（23.27%，47/202）、41（42.27%，41/97）名。
圖2
TF在不同程度近視組（n=58、145、82）、眼軸長度（AL）組（n=26、172、96）的比例關系 2A示不同AL組；2B示不同程度近視組
3 討論
本研究對天津醫科大學346名青年大學生進行橫斷面調查，經過詳細眼部、屈光度檢查和眼生物學參數測量以及眼底彩色照相分析，結果顯示，本組大學生近視患病率為93.6%（324/ 346），高度近視患病率為24.3%（84/346），TF總檢出率為85.0%（294/ 346），無近視、低度近視、中度近視、高度近視TF檢出率分別為40.91%（9/22）、79.45%（58/73）、86.83%（145/167）、97.62%（82/84）名。SE、AL是影響TF及其嚴重程度的獨立危險因素。近視程度越高、AL越長，TF風險越高。
Sun等[14]對上海東華大學5 060名學生（大學生和研究生）進行橫斷面調查得出的近視患病率為95.5%，高度近視患病率為19.5%；Duan等[15]對廣州一所醫科大學307名學生進行橫斷面調查，近視和高度近視患病率分別為92.8%和21.1%，本研究結果與既往研究保持一致。但略高于Wei等[16]研究結果，作者在對7 732名16～26歲安陽大學生的橫斷面調查中，近視、高度近視患病率分別為83.2%、11.1%。主要原因是安陽大學生眼病研究采取睫狀肌麻痹驗光，減少了近視及高度近視患病率漂移。
單因素、多因素和趨勢性分析結果均顯示： SE越低，AL更長，TF可能性越大，TF程度越嚴重。本研究包含各種屈光狀態（非近視者及低度、中度、高度近視）的青年人群，雖不能與既往高度近視人群[17]或老年人群[6, 18]直接橫向對比，但SE、AL與TF的關系趨勢保持一致。但本研究趨勢性分析中，比值比（OR）的95%可信區間（CI）較寬，相對風險的升高估計并不準確，尚需擴大樣本量進一步研究。
Gong等[11]對1 127名9～12歲低度近視兒童橫斷面研究發現，CR越大，TF程度越高（OR=7.499，95%CI 2.279～24.675， P=0.001）。因此推薦對具有大CR的近視兒童進行眼底照相。本研究中，當SE納入logistic回歸方程時，CR是影響TF的獨立危險因素，而當AL納入logistic回歸方程時，CR不再是影響TF的獨立危險因素。我們分析，CR與AL有相關性，CR較大者，其AL往往較長。大CR與眼底TF的關系，主要還是通過AL引起。王熙娟和鮑永珍[19]對117名白內障手術前患者AL進行測量，發現AL與角膜前表面曲率相關性r值為0.213；藍山眼病隊列研究[20]中，AL和K1（最大角膜曲率半徑）的相關性r值為0.445。本研究CR與AL的相關性r值為0.391。CR與AL均達到了中度相關性。
本研究高度近視者TF檢出率為97.62%（82/84），與Lyu等[13]研究結果（94.69% ）相似；TF總檢出率85.0%（294/ 346），高于Lyu等[13]對660名上海大學生的調查結果（78.33%）。導致差異的原因可能與研究對象不同有關。既往研究顯示，醫學生近視患病率普遍高于普通大學生[21-22]。同樣，由于大學生近視患病率高于兒童，本研究低度近視大學生TF的檢出率79.45%（58/73），高于Gong等[11]對 1 127名低度近視兒童眼底檢查得到的TF檢出率（52.4%）。而在同樣為大學生的調查中，Lyu等[13]發現高達92.55%低度近視者有不同程度TF，明顯高于本研究。其原因是Lyu等[13]采用糖尿病視網膜病變治療研究網格來評估TF嚴重程度，而本研究采用黃斑區脈絡膜血管暴露程度來劃分不同導致。盡管TF檢出率具體數值略有差異，但在低度、中度近視患者中的TF高檢出率，提示臨床應關注非高度近視患者的眼底情況。本研究同時發現，有40.91%的非近視大學生眼底也出現1級和2級的輕、中度TF。在Lyu等[13]研究中，有70.75%的非近視人群有眼底TF改變，且隨TF的增大，脈絡膜層及鞏膜層厚度明顯下降。因此，不僅高度近視者，低度、中度近視者和非近視等普通人群也有必要進行眼底檢查，對于近視屈光度較高、AL較長的高危人群，還應密切關注眼底變化。
本研究存在的局限性：（1）單一學校的橫斷面研究，具有選擇偏倚，外推性有限；只能證明SE，AL與TF的相關性，不能證明兩者的因果關系；若能在此基礎上，開展大規模，多中心隊列研究對眼底改變進行跟蹤，可進一步了解TF變化規律。（2）危險因素僅設計性別、年齡及眼生物學參數等指標，未涉及個體行為及社會經濟學因素、用眼時間、戶外活動時間、父母近視情況等，尚需進一步探索。（3）盡管評測醫師均為工作10年以上具有豐富眼底照片閱片經驗的醫師，最大可能避免分級誤差，但對TF不同程度的評估有一定主觀性，缺乏客觀量化指標。
近視及高度近視的發病率在世界范圍內顯著上升，成為重要的公共衛生問題[1-2]。預測到2050年，50%世界人口為近視患者，10%為高度近視患者[3]。高度近視易引發病理性近視，并發癥包括近視相關性黃斑病變、視神經病變等，已成為全球性不可逆視覺損傷及致盲的重要原因[4-5]。豹紋狀眼底（TF）為眼底邊界清晰的脈絡膜大血管結構與其間的視網膜色素區縱橫交錯，狀如豹紋[6]，是病理性近視眼底病變的最早期表現，在META-PM（Meta-analysis of Pathologic Myopia）中被劃分為1類[4, 7-8]。部分TF可以在相當長時間內保持穩定，部分則進展為2類及以上的近視性眼底病變，如彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、斑片狀脈絡膜視網膜萎縮和黃斑萎縮等，進而影響患者視力及生活質量[7]。國內外既往有關TF研究多關注中老年及高度近視等眼底病變高危人群，TF檢出率為66.9%～91.75%[9]。我們前期對161名高度近視大學生進行眼底調查，TF的檢出率達81.68%[10]。既往有關高度近視研究文獻報道，屈光度和眼軸長度（AL）是TF的影響因素[10]。目前，對青年人群及非高度近視眼TF情況調查研究較少。Gong等[11]對1 127名輕度近視兒童的研究顯示，52.4%有不同程度的TF。Guo等[12]對北京1 443名平均年齡12.4歲的初中生進行調查，48.1%的學生有0～3級的TF改變。本研究在前期高度近視研究基礎上，擬對天津醫科大學青年大學生開展橫斷面調查，通過詳細的屈光度檢查以及眼生物學參數測量和眼底照相，調查各種不同屈光狀態大學生TF特征及其危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面調查研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審核（批準號：NO.2021KY-16） 。按照STROBE（Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology）規范進行報告。
樣本量計算。根據同類調查結果，大學生TF檢出率約為80%[10, 13]。按照樣本量計算公式， 。其中，n代表所需樣本量，Z代表置信度0.95對應的Z值1.96，p代表總體率0.80，δ代表容許誤差0.05。應用PASS15軟件計算得到需要調查的樣本量n為245人。假定研究對象的無應答率f為20%，根據校正公式n’=n/（1f），共需樣本量為307人。
調查組織和對象。調查時間為2019年9～12月，現場調查工作在大學校園內進行。調查隊伍由2名眼科醫生、2名視光師、1名公共衛生醫師、6名眼視光本科生、6名眼視光研究生組成，并有1名有經驗的醫師全程管理。眼視光本科生和研究生均在有經驗視光師的指導下統一培訓1周，考核合格者方可參與本調查研究。采取單純隨機抽樣法，將大學生按學號排序，使用Excel軟件RAND()函數隨機抽取400人參與調查，性別、年齡不限，屈光不正程度不限。排除標準：（1）角膜病變、青光眼、白內障、弱視、視網膜脫離、視網膜劈裂、黃斑病變或其他眼底病變等眼部疾病者；（2）既往有眼外傷或眼部手術史（包括激光手術史）；（3）1個月內佩戴過硬性角膜接觸鏡（包括角膜塑形鏡），1周內佩戴過軟性角膜接觸鏡。
受檢眼均行屈光、最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、免散瞳眼底照相檢查以及眼軸長度（AL）、中央角膜厚度（CCT）、前房深度（ACD）、晶狀體厚度（LT）、平均角膜曲率半徑（ CR）測量。
裂隙燈顯微鏡（YZ5X1，蘇州六六視覺科技股份有限公司）檢查由經驗豐富的眼科醫生進行。屈光檢查包括非散瞳電腦驗光、主覺驗光檢查。非散瞳電腦驗光采用自動驗光儀（Model KR 8900，日本Topcon公司）先右眼后左眼順序，每只眼測量3次，取平均值。在此基礎上按照BCVA的最高正鏡（MPMVA）原則進行主覺驗光（CV-3000，日本Topcon公司），檢測受檢眼球鏡、柱鏡、軸位及BCVA。根據主覺驗光結果，計算等效球鏡度（SE），SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數。瑞士Haag-Streit公司Lenstar 900光學生物測量儀測量AL、CCT、ACD、LT、CR。囑受檢者多次瞬目后睜眼，在角膜面形成穩定淚膜后，測量3次取平均值，AL 3次測量值間差距≤0.02 mm。CR=（陡峭CR+平坦CR）/2。
眼底彩色照相采用德國Zeiss公司Visucam524免散瞳眼底照相機，以黃斑為中心45°范圍內進行眼底照相。參照文獻[6, 12]的標準，根據眼底大血管暴露程度對TF進行分級：0級，無脈絡膜血管暴露（無TF）；1級，可透見脈絡膜大血管結構（輕度TF）；2級，可透見脈絡膜大中血管結構（中度TF）；3級，更大范圍透見脈絡膜大中血管結構（重度TF）（圖1）。觀察范圍為以黃斑中心凹為中心直徑5.5 mm，由兩名經驗豐富的眼底病專科醫生分別獨立對黃斑部TF進行分級，分級過程中隨時可以參照標準分級照片校準自身評估結果。對分級有爭議的眼底像則由小組討論決定。正式分級前，隨機選擇30張彩色眼底像由評測者進行背對背分級，2周后，再次進行分級。兩評測者一致性分析，Kappa值≥0.82，一致性強。
圖1
豹紋狀眼底分級示意圖 1A～1D分別示0級、1級、2級、3級
根據SE，將受檢者分為無近視組（SE＞－0.50 D）、近視組（SE≤－0.50 D）。近視組再分為低度近視組（－3.00 D＜SE≤－0.50 D）、中度近視組（－6.00 D＜SE≤－3.00 D）、高度近視組（SE≤－6.00 D）。根據AL，將受檢者分為 AL＜24 mm組、 24～26 mm組、＞26 mm組。
采用SPSS23.0軟件進行統計分析。為更加準確分析數據，盡可能減少缺失值引起的偏差，對CCT、ACD、LT、CR的缺失值進行多重插補，僅右眼數據納入分析。所有計量數據經正態檢驗，連續正態變量以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態變量以中位數（四分位數間距）[M（QL，QU）]表示，組間比較采用非參數檢驗。分類變量以頻數（百分數）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸（0=無TF改變，1=有TF改變）及定序logistic回歸（0=無TF改變，1=輕度TF改變，2=中度TF改變，3=重度TF改變）分析影響黃斑區豹紋的影響因素，自變量為單因素分析中有意義的變量。對logistic回歸的獨立危險因素與是否有TF進行趨勢性檢驗。雙側P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
隨機抽取400名受檢者，排除54名，其中眼病、近視激光手術、外傷史、佩戴硬性角膜接觸鏡、軟性角膜接觸鏡者分別為9、8、1、6、30名。納入分析346名。
346名受檢者中，男性146名（42.2%，146/346），女性200名（57.8%，200/346）；年齡（18.33±0.69）（16～21）歲；SE（－4.27±2.46）D；AL（25.24±1.21）mm。CCT、ACD、LT、CR缺失值分別有3、59、62、2個，經多重插補后，CCT為（540.95±33.81）μm；ACD為3.17（3.05，3.31）mm；LT為3.48（3.36，3.58）mm；CR為7.79（7.63，7.97）mm。
近視組324名（93.6%，324/ 346）；無近視組22名（6.4%，22/346）。AL＜24 mm組、24～26 mm組、＞26 mm組分別為47、202、97名。近視組324名中，低度近視組、中度近視組、高度近視組分別為73（21.1%，73/346）、167（48.3%，167/346）、84（24.3%，84/346）名。
黃斑區有、無TF者分別為294（85.0%，294/ 346）、52（15.0%，52/346）名。其中，輕度、中度、重度TF分別為97（28.0%，97/ 346）、107（30.9%，107/346）、90（26.0%，90/346）名。有、無TF者性別構成比、SE、AL、ACD、LT、CR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、BCVA、CCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
黃斑區有、無TF者基本特征、屈光度、眼生物學參數單因素分析
將單因素分析有差異的參數SE、ACD、LT、CR納入回歸分析方程，結果顯示，SE、CR是影響TF及其嚴重程度的獨立危險因素（P≤0.001）（表2）。
表2
黃斑區有、無TF及TF分級與年齡、性別、SE、眼生物學參數的logistic回歸分析
為防止SE與AL的共線性（方差膨脹因子VIF＞5），將AL和CR納入回歸方程。結果顯示，AL是影響TF及其嚴重程度的獨立危險因素（P＜0.001）（表3）。
表3
黃斑區有、無TF及TF分級與年齡、性別、AL、CR的logistic回歸分析
趨勢性檢驗結果顯示，隨近視程度增加，TF發生風險增加。低度近視組較無近視組TF風險增加4.65倍；中度近視組較無近視組TF風險增加8.36倍；高度近視組較無近視組TF風險增加57.09倍。隨AL增加，TF風險增加。AL＞26 mm組較AL＜24 mm組TF風險增加71.29倍（表4）。
表4
SE、AL與TF的趨勢性檢驗
隨近視程度、AL增加，TF總檢出率、重度TF檢出率增加（圖2A，2B）。有TF者294名中，無近視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組分別為9（40.91%，9/22）、58（79.45%，58/73）、145（86.83%，145/167）、82（97.62%，82/84）名；AL＜24 mm組、24～26 mm組、＞26 mm組分別為26（55.32%，26/47）、172（85.15%，172/202）、96（98.97%，96/97）名。重度TF者90名中，無近視組、低度近視組、中度近視組、高度近視組分別為0（0.00%，0/22）、11（15.07%，11/73）、44（26.35%，44/167）、35（41.67%，35/84）；AL＜24 mm組、24～26 mm組、＞26mm組分別為2（4.26%，2/47）、47（23.27%，47/202）、41（42.27%，41/97）名。
圖2
TF在不同程度近視組（n=58、145、82）、眼軸長度（AL）組（n=26、172、96）的比例關系 2A示不同AL組；2B示不同程度近視組
3 討論
本研究對天津醫科大學346名青年大學生進行橫斷面調查，經過詳細眼部、屈光度檢查和眼生物學參數測量以及眼底彩色照相分析，結果顯示，本組大學生近視患病率為93.6%（324/ 346），高度近視患病率為24.3%（84/346），TF總檢出率為85.0%（294/ 346），無近視、低度近視、中度近視、高度近視TF檢出率分別為40.91%（9/22）、79.45%（58/73）、86.83%（145/167）、97.62%（82/84）名。SE、AL是影響TF及其嚴重程度的獨立危險因素。近視程度越高、AL越長，TF風險越高。
Sun等[14]對上海東華大學5 060名學生（大學生和研究生）進行橫斷面調查得出的近視患病率為95.5%，高度近視患病率為19.5%；Duan等[15]對廣州一所醫科大學307名學生進行橫斷面調查，近視和高度近視患病率分別為92.8%和21.1%，本研究結果與既往研究保持一致。但略高于Wei等[16]研究結果，作者在對7 732名16～26歲安陽大學生的橫斷面調查中，近視、高度近視患病率分別為83.2%、11.1%。主要原因是安陽大學生眼病研究采取睫狀肌麻痹驗光，減少了近視及高度近視患病率漂移。
單因素、多因素和趨勢性分析結果均顯示： SE越低，AL更長，TF可能性越大，TF程度越嚴重。本研究包含各種屈光狀態（非近視者及低度、中度、高度近視）的青年人群，雖不能與既往高度近視人群[17]或老年人群[6, 18]直接橫向對比，但SE、AL與TF的關系趨勢保持一致。但本研究趨勢性分析中，比值比（OR）的95%可信區間（CI）較寬，相對風險的升高估計并不準確，尚需擴大樣本量進一步研究。
Gong等[11]對1 127名9～12歲低度近視兒童橫斷面研究發現，CR越大，TF程度越高（OR=7.499，95%CI 2.279～24.675， P=0.001）。因此推薦對具有大CR的近視兒童進行眼底照相。本研究中，當SE納入logistic回歸方程時，CR是影響TF的獨立危險因素，而當AL納入logistic回歸方程時，CR不再是影響TF的獨立危險因素。我們分析，CR與AL有相關性，CR較大者，其AL往往較長。大CR與眼底TF的關系，主要還是通過AL引起。王熙娟和鮑永珍[19]對117名白內障手術前患者AL進行測量，發現AL與角膜前表面曲率相關性r值為0.213；藍山眼病隊列研究[20]中，AL和K1（最大角膜曲率半徑）的相關性r值為0.445。本研究CR與AL的相關性r值為0.391。CR與AL均達到了中度相關性。
本研究高度近視者TF檢出率為97.62%（82/84），與Lyu等[13]研究結果（94.69% ）相似；TF總檢出率85.0%（294/ 346），高于Lyu等[13]對660名上海大學生的調查結果（78.33%）。導致差異的原因可能與研究對象不同有關。既往研究顯示，醫學生近視患病率普遍高于普通大學生[21-22]。同樣，由于大學生近視患病率高于兒童，本研究低度近視大學生TF的檢出率79.45%（58/73），高于Gong等[11]對 1 127名低度近視兒童眼底檢查得到的TF檢出率（52.4%）。而在同樣為大學生的調查中，Lyu等[13]發現高達92.55%低度近視者有不同程度TF，明顯高于本研究。其原因是Lyu等[13]采用糖尿病視網膜病變治療研究網格來評估TF嚴重程度，而本研究采用黃斑區脈絡膜血管暴露程度來劃分不同導致。盡管TF檢出率具體數值略有差異，但在低度、中度近視患者中的TF高檢出率，提示臨床應關注非高度近視患者的眼底情況。本研究同時發現，有40.91%的非近視大學生眼底也出現1級和2級的輕、中度TF。在Lyu等[13]研究中，有70.75%的非近視人群有眼底TF改變，且隨TF的增大，脈絡膜層及鞏膜層厚度明顯下降。因此，不僅高度近視者，低度、中度近視者和非近視等普通人群也有必要進行眼底檢查，對于近視屈光度較高、AL較長的高危人群，還應密切關注眼底變化。
本研究存在的局限性：（1）單一學校的橫斷面研究，具有選擇偏倚，外推性有限；只能證明SE，AL與TF的相關性，不能證明兩者的因果關系；若能在此基礎上，開展大規模，多中心隊列研究對眼底改變進行跟蹤，可進一步了解TF變化規律。（2）危險因素僅設計性別、年齡及眼生物學參數等指標，未涉及個體行為及社會經濟學因素、用眼時間、戶外活動時間、父母近視情況等，尚需進一步探索。（3）盡管評測醫師均為工作10年以上具有豐富眼底照片閱片經驗的醫師，最大可能避免分級誤差，但對TF不同程度的評估有一定主觀性，缺乏客觀量化指標。
