引用本文： 李雪景, 王坤, 姚一民, 尚慶麗. 慢性腎衰竭患者增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術療效觀察及預后影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2023, 39(2): 145-152. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221030-00564 復制
糖尿病腎病（DKD）和糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發癥，因病理改變相似，兩者發生發展密切相關[1]。DKD進展至慢性腎功能衰竭（CRF）階段，88.7%的患者合并不同程度DR[1]。玻璃體切割手術（PPV）是目前治療增生型DR（ PDR）合并玻璃體積血（VH）、牽拉性視網膜脫離的標準方法。但CRF患者全身并發癥多，手術風險高，視力預后及手術后并發癥危險因素相關研究尚較少。既往研究主要聚焦于血液透析治療對CRF患者PPV療效的影響，以及手術后發生并發癥的危險因素[2-4]；但因影響因素眾多，研究結論差異較大。近年來隨著微創PPV手術設備及技術發展、抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物的廣泛應用，以及DKD防治進展，CRF患者PPV療效及手術后并發癥均發生了改變。本研究回顧性分析了一組接受 PPV治療合并CRF的PDR患者臨床資料，初步篩選并探討影響視力預后及手術后并發癥的危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審核（批準號： 2021-R145）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年1月至2021年6月于河北醫科大學第二醫院眼科確診為合并CRF的PDR并行PPV治療的58例患者82只眼納入本研究。納入標準：（1）符合PDR診斷標準[5]；伴持續未吸收（持續時間＞3周）的VH，伴或不伴牽拉性視網膜脫離。（2）符合《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[6]中CRF的診斷及分期標準，分期為4～5期。（3）隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）既往曾行PPV治療；（2）既往有眼外傷史；（3）合并視神經病變、老年性黃斑變性、葡萄膜炎等其他眼底疾病。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、前房角鏡、眼底彩色照相、B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。詳細收集患者入院或透析前血紅蛋白（Hb）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等；記錄住院期間收縮壓、舒張壓、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖平均值。
58例82只眼中，男性32例49只眼，女性26例33只眼；年齡（48.45±10.41）（23～73）歲。腎功能衰竭病程（4.15±3.23）年（1個月～21年）。接受血液、腹膜透析者分別為36例44只眼、4例6只眼；未接受透析者18例32只眼。1型、2型糖尿病分別為8、50例。糖尿病病程（14.45±6.71）（5～25）年。合并高血壓51例，病史（5.64±4.46）（1～23）年。合并冠心病、腦梗死分別為11、4例。患眼logMAR BCVA 2.04±0.82（0.7～2.8）；眼壓（16.14±2.48）（7.4～21.0） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；VH持續時間（2.65±1.55）個月（3周～4個月）。DR分期5、6期分別為59、23只眼；可疑牽拉性視網膜脫離38只眼（46.3%，38/82）。既往有無全視網膜激光光凝（PRP）治療史分別為32（39.0%，32/82）、50（61.0%，50/82）只眼。
患者均在相關科室配合下進行全身情況圍手術期處理，監測出凝血時間、血小板數量及Hb值，應用促紅細胞生成素或血小板生成素進行調整。控制血壓≤160/90 mm Hg，FBG≤10 mmol/L，餐后2 h血糖≤14 mmol/L，Hb≥75 g/L。行血液透析者PPV前1 d進行透析，手術前后1周行無肝素透析。
伴牽拉性視網膜脫離者，PPV前3 d玻璃體腔注射抗VEGF藥物（康柏西普0.5 mg） 治療[7]。患眼均行標準三通道25G PPV，由同一名具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。晶狀體混濁影響手術操作者聯合白內障超聲乳化吸除手術。手術中曲安奈德輔助染色完全切除玻璃體，剝除視網膜前新生血管增生膜，電凝止血，同時完成PRP治療。根據手術中PDR程度，出血嚴重、視網膜裂孔或牽拉性視網膜脫離行視網膜切開者，手術完畢時行硅油填充。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1、4、12、24周采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA變化；記錄手術后玻璃體再積血（PVH）、新生血管性青光眼（NVG）、缺血性視神經病變等并發癥發生情況。對比分析影響視力預后以及PVH、并發癥發生情況的影響因素。PVH患者積血量較少者，患眼包扎后半坐位，同時口服三七粉；積血量較多者，保守治療1個月后積血若無明顯吸收，則再次行PPV治療。以末次隨訪觀察BCVA 較基線提高或下降≥1行為視力提高或下降，與基線保持不變為視力穩定。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。計量資料，正態分布以均數±標準差（
）表示，非正態分布以中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示；組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切檢驗。采用logistic回歸模型進行單因素及多因素分析；采用Spearman相關性分析判斷兩變量相關性。 P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中聯合白內障超聲乳化吸除手術61只眼（74.4%，61/82）。既往有PRP治療史的32只眼，補充視網膜激光光凝；未行PRP治療的50只眼，頂壓周邊視網膜完成PRP。行硅油填充30只眼（36.6%，30/82）。手術時間（50.55±17.78）min。
手術后24周，患眼BCVA≥0.1、＜0.1者分別為44、38只眼。患眼logMAR BCVA 1.16±0.57；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=－0.837，P＜0.001）。82只眼中，視力提高、穩定、下降分別為64（78.0%，64/82）、9（11.0%，9/82）、9（11.0%，9/82）只眼。單因素分析結果顯示，BCVA是否≥0.1者之間年齡、糖尿病病程、DR分期、腎功能衰竭病程、手術時間、有無并發癥比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；性別、手術前行PRP、替代治療、抗VEGF藥物治療、硅油填充比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）；FBG、餐后2 h血糖、收縮壓、舒張壓、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比較，差異均無統計學意義（t=0.105、0.108、1.242、1.100、2.384、0.776、0.490、0.191、0.889、0.021，P＞0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、DR分期、腎功能衰竭病程、手術時間是影響手術后視力預后的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。
表1
影響患者手術后視力預后的單因素分析
表2
影響患者手術后視力預后的多因素分析
發生PVH者17只眼（20.7%，17/82）。其中，發生1、2次PVH者分別為15、2只眼。發生時間為手術后（89.56±108.341）（1～366）d。其中，發生時間為手術后＜14 d者6只眼；14～30 d者1只眼；＞30 d者10只眼。給予藥物治療后積血吸收6只眼；再次PPV治療11只眼。17只眼中，玻璃體腔填充硅油、灌注液者發生PVH分別為3（10.0%，3/30）、14（27.0%，14/52）只眼；兩者比較，差異有統計學意義（χ2=3.315，P＜0.05）。需再次PPV手術治療者分別為1（33.3%，1/3）、10（71.4%，10/14），差異有統計學意義（Fisher值=3.895，P＜0.05）。
單因素分析結果顯示，手術后是否發生PVH者之間DR分期、糖尿病病程、腎功能衰竭病程、替代治療、手術前PRP、硅油填充比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、抗VEGF藥物治療、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）；FBG、餐后2 h血糖、收縮壓、舒張壓、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比較，差異均無統計學意義（t=0.272、0.324、0.929、1.356、0.081、0.742、0.302、1.527、1.364、－0.286，P＞0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程、腎功能衰竭病程、替代治療是發生PVH的獨立危險因素（P＜0.05）（表4）。Spearman相關性分析結果顯示，PVH與視力預后無相關性（r=0.007，P=0.948）。
表3
影響患者發生PVH的單因素分析
表4
影響患者手術后發生PVH的多因素分析
17只眼中，無透析者、血液透析者、腹膜透析者發生PVH分別為15（46.9%，15/32）、1（2.3%，1/44）、1（16.7%，1/6）只眼。不同替代方式治療者之間PVH發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較，無透析者與血液透析者比較，差異有統計學意義（χ2=26.506，P＜0.05）；腹膜透析者與無透析者、血液透析者比較，差異均無統計學意義（χ2=2.694、2.849，P＞0.05）。
隨訪期間發生NVG者12只眼（14.6%，12/82）。發生時間為手術后（87.45±16.07）（10～235）d。其中，雙眼者1例，給予抗VEGF藥物聯合局部降眼壓藥物治療1只眼，眼內窺鏡下睫狀體光凝治療1只眼，治療后雙眼眼壓控制正常；睫狀體冷凍1只眼； 抗VEGF藥物治療5只眼，其中治療后分別行小梁切除手術、內窺鏡下睫狀體光凝治療分別為1、4只眼，治療后眼壓控制正常。
單因素分析結果表明，是否發生NVG者之間DR分期、糖尿病病程、腎功能衰竭病程、替代治療比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、手術前PRP、抗VEGF藥物、硅油填充、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表5）；FBG、餐后2 h血糖、收縮壓、舒張壓、Hb、血白蛋白、HbA1C、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸比較，差異均無統計學意義（t=－0.322、－0.283、－0.376、1.474、0.935、－0.187、0.597、1.564、1.485、－0.278，P＞0.05）。進一步logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程、腎功能衰竭病程是手術后NVG發生的獨立危險因素（P＜0.05）（表6）。Spearman相關性分析結果顯示，NVG發生與PVH發生呈強相關性（r=0.469，P＜0.001）；與視力預后無相關性（r=－0.108，P=0.344）。
表5
患者手術后發生NVG的單因素分析
表6
手術后發生NVG的多因素分析
所有患者圍手術期均未出現心腦血管病變等緊急事件；僅1例患者于手術日血壓驟升至220/136 mm Hg，控制血壓平穩至160/90 mm Hg后行PPV，手術后無并發癥發生。PPV后2周內發生缺血性視神經病變2只眼，給予藥物治療后病情平穩，末次隨訪時BVCA均＜0.1。
3 討論
本研究回顧分析了一組合并CRF的PDR患者行PPV手術治療的臨床資料，篩選出多個影響PPV療效的臨床因素，為臨床醫師管理CRF患者提供參考，同時為進一步優化治療方案提供研究方向及依據。
既往文獻報道，發生DKD時部分腎功能指標，如尿白蛋白、血肌酐、腎小球濾過率降低等，是DR發生發展的獨立危險因素[8-9]。Kameda等[10]分析了一組合并CRF的PDR患者的臨床資料，提出血清白蛋白濃度低、FBG高是PPV治療后發生并發癥的危險因素。本研究結果顯示，Hb、HbA1C、血白蛋白、膽固醇、血肌酐、FBG及餐后2 h血糖等生化指標與視力預后、并發癥發生均無顯著相關性。與上述研究結果不同的原因可能與患者選擇偏差有關，本研究重點對患者血糖、血壓、Hb、血白蛋白等生化指標項目進行評估，必要時使用藥物進行調整后再納入研究，導致上述指標差異無統計學意義。本組僅1例患者手術日出現血壓驟升，暫停手術，其余患者圍手術期間均未出現心腦血管病變等緊急事件。因此，臨床應加強對CRF患者的圍手術期監測，合理糾正血糖、血壓、Hb等，以有效保障患者PPV的安全性。
本研究結果顯示，PPV治療后78.0%（64/82）的患眼BCVA提高；年齡、DR分期、腎功能衰竭病程、手術時間是影響手術后視力預后的獨立危險因素。DR分期直接反應PDR嚴重程度；低齡是PDR發展的危險因素[10-11]，且多項研究證實其是PPV治療后發生PVH、NVG的危險因素 [12-14]。本研究結果顯示，年齡與PVH、NVG發生無顯著相關性，且多因素回歸分析發現有無并發癥與視力預后無相關性。因此，我們推測年齡作為視力預后的危險因素，與年輕患者PDR嚴重程度相關，與手術后并發癥無關。腎功能衰竭病程作為視力預后因素，進一步證實患者長期合并貧血、凝血功能異常等情況，加速PDR進展[15]，從而影響手術后視力預后。手術時間包括聯合白內障超聲乳化吸除手術、切除新生血管膜、手術中止血、PRP及眼內填充時間的總和。本研究結果顯示，聯合白內障超聲乳化吸除手術、手術前PRP、硅油填充均與視力預后無顯著相關性。因此，手術時間可能反映了新生血管膜的嚴重程度，與視力預后相關。Zhao等[16]報道，抗VEGF藥物是患者遠期視力預后的保護因素。本研究雖未發現抗VEGF藥物與視力預后直接相關，但手術前應用抗VEGF藥物，手術難度降低，一定程度縮短了手術時間。
既往文獻報道，PDR患者PPV治療后PVH發生率為17.0%～56.9%[17-18]。Kameda等[10]研究發現，患者合并腎功能異常時PVH發生率為27.7%。本組患者PVH發生率為20.7%，略低于Kameda等[10]研究結果。替代治療是手術后發生PVH的影響因素。本組患者中，無透析者與血液透析者之間PVH發生率差異有統計學意義。因血小板功能障礙，1/3的CRF患者有出血傾向[19]。血液透析時需應用抗凝藥物，似乎更易發生PVH，但多項研究發現血液透析是CRF患者的保護因素[3-4]。 Diskin等[3]隨訪觀察初始血液透析1年內，80%處于不同分期的DR患者其病變程度均保持穩定。Kameda等[4,10]觀察血液透析前后1年的VH發生率，發現血液透析期間VH發生率（23.4%）明顯低于血液透析前期（35.2%），提出VH發生與應用抗凝劑關系不大。本研究遵循Watanabe 等[20]的建議，手術前后1周行無肝素透析，血液透析者PVH發生率（2.3%，1/44）低于無透析者（46.9%，15/32）。分析其原因可能為血液透析清除了大量損傷血小板功能的尿毒癥毒素，恢復血小板聚集粘附功能；同時血液透析治療時促紅細胞生成素的應用有效改善患者貧血狀態，提升紅細胞壓積，增加血小板與管壁的粘附，糾正患者出血傾向。本組患者中腹膜透析者可能因樣本量限制，與無透析者、血液透析者比較，差異均無統計學意義。
未合并CRF的PDR相關研究發現，硅油填充可有效降低PVH發生率[21-22]。其可能機制是硅油對視網膜出血的機械壓迫作用，且積血不能溶于硅油也進一步限制了持續出血的可能。本研究單因素分析結果顯示，硅油填充降低PVH發生率，同時降低了再次PPV的風險；但多因素回歸分析結果顯示，硅油填充未影響PVH發生。這可能與本研究中PVH樣本量較少有關。
NVG作為PDR手術后晚期嚴重并發癥，發生率約9.3%～11.8%[12]，僅次于PVH。本組患眼NVG發生率為14.6%（12/82），多因素回歸分析僅發現糖尿病病程、腎功能衰竭病程是手術后NVG發生的獨立危險因素；但Spearman相關性分析發現，NVG發生與PVH的發生呈強相關。與Kameda等[10]、Takayama等[13]結論相似。推測PVH可能增加了眼內VEGF及炎癥細胞因子水平，持續時間越長，視網膜缺血缺氧越嚴重，NVG發生風險越高。
眼內高水平VEGF是PDR患者PPV治療后諸多并發癥的重要危險因素[23-24]。Smith和Steel[23]meta分析結果顯示，手術前和手術中抗VEGF藥物治療均可降低早期PVH的發生率，但對晚期PVH發生率無影響。Lu等[24] 認為手術前抗VEGF藥物治療可減少PPV治療后NVG的發生。本研究中選擇手術前明確存在、眼部超聲檢查顯示可能存在牽拉性視網膜脫離的PDR患者給予抗VEGE藥物治療，可能是選擇偏倚導致該因素在本研究中無陽性結果。另外，本組患者手術前PRP治療均為不同時期在不同級別醫院進行，治療范圍及效果參差不齊，這也可能是導致手術前PRP未對手術療效產生顯著影響的原因。
本研究存在的不足：（1）PVH患者再次PPV治療的樣本量較少，使得研究結論說服力不足；（2）隨訪觀察時間較短，可能會導致結果偏移或分析誤差。今后尚需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間以進一步驗證本研究結論。
糖尿病腎病（DKD）和糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發癥，因病理改變相似，兩者發生發展密切相關[1]。DKD進展至慢性腎功能衰竭（CRF）階段，88.7%的患者合并不同程度DR[1]。玻璃體切割手術（PPV）是目前治療增生型DR（ PDR）合并玻璃體積血（VH）、牽拉性視網膜脫離的標準方法。但CRF患者全身并發癥多，手術風險高，視力預后及手術后并發癥危險因素相關研究尚較少。既往研究主要聚焦于血液透析治療對CRF患者PPV療效的影響，以及手術后發生并發癥的危險因素[2-4]；但因影響因素眾多，研究結論差異較大。近年來隨著微創PPV手術設備及技術發展、抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物的廣泛應用，以及DKD防治進展，CRF患者PPV療效及手術后并發癥均發生了改變。本研究回顧性分析了一組接受 PPV治療合并CRF的PDR患者臨床資料，初步篩選并探討影響視力預后及手術后并發癥的危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審核（批準號： 2021-R145）；遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2016年1月至2021年6月于河北醫科大學第二醫院眼科確診為合并CRF的PDR并行PPV治療的58例患者82只眼納入本研究。納入標準：（1）符合PDR診斷標準[5]；伴持續未吸收（持續時間＞3周）的VH，伴或不伴牽拉性視網膜脫離。（2）符合《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[6]中CRF的診斷及分期標準，分期為4～5期。（3）隨訪時間≥6個月。排除標準：（1）既往曾行PPV治療；（2）既往有眼外傷史；（3）合并視神經病變、老年性黃斑變性、葡萄膜炎等其他眼底疾病。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、前房角鏡、眼底彩色照相、B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。詳細收集患者入院或透析前血紅蛋白（Hb）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等；記錄住院期間收縮壓、舒張壓、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖平均值。
58例82只眼中，男性32例49只眼，女性26例33只眼；年齡（48.45±10.41）（23～73）歲。腎功能衰竭病程（4.15±3.23）年（1個月～21年）。接受血液、腹膜透析者分別為36例44只眼、4例6只眼；未接受透析者18例32只眼。1型、2型糖尿病分別為8、50例。糖尿病病程（14.45±6.71）（5～25）年。合并高血壓51例，病史（5.64±4.46）（1～23）年。合并冠心病、腦梗死分別為11、4例。患眼logMAR BCVA 2.04±0.82（0.7～2.8）；眼壓（16.14±2.48）（7.4～21.0） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；VH持續時間（2.65±1.55）個月（3周～4個月）。DR分期5、6期分別為59、23只眼；可疑牽拉性視網膜脫離38只眼（46.3%，38/82）。既往有無全視網膜激光光凝（PRP）治療史分別為32（39.0%，32/82）、50（61.0%，50/82）只眼。
患者均在相關科室配合下進行全身情況圍手術期處理，監測出凝血時間、血小板數量及Hb值，應用促紅細胞生成素或血小板生成素進行調整。控制血壓≤160/90 mm Hg，FBG≤10 mmol/L，餐后2 h血糖≤14 mmol/L，Hb≥75 g/L。行血液透析者PPV前1 d進行透析，手術前后1周行無肝素透析。
伴牽拉性視網膜脫離者，PPV前3 d玻璃體腔注射抗VEGF藥物（康柏西普0.5 mg） 治療[7]。患眼均行標準三通道25G PPV，由同一名具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。晶狀體混濁影響手術操作者聯合白內障超聲乳化吸除手術。手術中曲安奈德輔助染色完全切除玻璃體，剝除視網膜前新生血管增生膜，電凝止血，同時完成PRP治療。根據手術中PDR程度，出血嚴重、視網膜裂孔或牽拉性視網膜脫離行視網膜切開者，手術完畢時行硅油填充。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1、4、12、24周采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA變化；記錄手術后玻璃體再積血（PVH）、新生血管性青光眼（NVG）、缺血性視神經病變等并發癥發生情況。對比分析影響視力預后以及PVH、并發癥發生情況的影響因素。PVH患者積血量較少者，患眼包扎后半坐位，同時口服三七粉；積血量較多者，保守治療1個月后積血若無明顯吸收，則再次行PPV治療。以末次隨訪觀察BCVA 較基線提高或下降≥1行為視力提高或下降，與基線保持不變為視力穩定。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。計量資料，正態分布以均數±標準差（）表示，非正態分布以中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示；組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切檢驗。采用logistic回歸模型進行單因素及多因素分析；采用Spearman相關性分析判斷兩變量相關性。 P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中聯合白內障超聲乳化吸除手術61只眼（74.4%，61/82）。既往有PRP治療史的32只眼，補充視網膜激光光凝；未行PRP治療的50只眼，頂壓周邊視網膜完成PRP。行硅油填充30只眼（36.6%，30/82）。手術時間（50.55±17.78）min。
手術后24周，患眼BCVA≥0.1、＜0.1者分別為44、38只眼。患眼logMAR BCVA 1.16±0.57；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=－0.837，P＜0.001）。82只眼中，視力提高、穩定、下降分別為64（78.0%，64/82）、9（11.0%，9/82）、9（11.0%，9/82）只眼。單因素分析結果顯示，BCVA是否≥0.1者之間年齡、糖尿病病程、DR分期、腎功能衰竭病程、手術時間、有無并發癥比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；性別、手術前行PRP、替代治療、抗VEGF藥物治療、硅油填充比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）；FBG、餐后2 h血糖、收縮壓、舒張壓、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比較，差異均無統計學意義（t=0.105、0.108、1.242、1.100、2.384、0.776、0.490、0.191、0.889、0.021，P＞0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、DR分期、腎功能衰竭病程、手術時間是影響手術后視力預后的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。
表1
影響患者手術后視力預后的單因素分析
表2
影響患者手術后視力預后的多因素分析
發生PVH者17只眼（20.7%，17/82）。其中，發生1、2次PVH者分別為15、2只眼。發生時間為手術后（89.56±108.341）（1～366）d。其中，發生時間為手術后＜14 d者6只眼；14～30 d者1只眼；＞30 d者10只眼。給予藥物治療后積血吸收6只眼；再次PPV治療11只眼。17只眼中，玻璃體腔填充硅油、灌注液者發生PVH分別為3（10.0%，3/30）、14（27.0%，14/52）只眼；兩者比較，差異有統計學意義（χ2=3.315，P＜0.05）。需再次PPV手術治療者分別為1（33.3%，1/3）、10（71.4%，10/14），差異有統計學意義（Fisher值=3.895，P＜0.05）。
單因素分析結果顯示，手術后是否發生PVH者之間DR分期、糖尿病病程、腎功能衰竭病程、替代治療、手術前PRP、硅油填充比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、抗VEGF藥物治療、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）；FBG、餐后2 h血糖、收縮壓、舒張壓、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比較，差異均無統計學意義（t=0.272、0.324、0.929、1.356、0.081、0.742、0.302、1.527、1.364、－0.286，P＞0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程、腎功能衰竭病程、替代治療是發生PVH的獨立危險因素（P＜0.05）（表4）。Spearman相關性分析結果顯示，PVH與視力預后無相關性（r=0.007，P=0.948）。
表3
影響患者發生PVH的單因素分析
表4
影響患者手術后發生PVH的多因素分析
17只眼中，無透析者、血液透析者、腹膜透析者發生PVH分別為15（46.9%，15/32）、1（2.3%，1/44）、1（16.7%，1/6）只眼。不同替代方式治療者之間PVH發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較，無透析者與血液透析者比較，差異有統計學意義（χ2=26.506，P＜0.05）；腹膜透析者與無透析者、血液透析者比較，差異均無統計學意義（χ2=2.694、2.849，P＞0.05）。
隨訪期間發生NVG者12只眼（14.6%，12/82）。發生時間為手術后（87.45±16.07）（10～235）d。其中，雙眼者1例，給予抗VEGF藥物聯合局部降眼壓藥物治療1只眼，眼內窺鏡下睫狀體光凝治療1只眼，治療后雙眼眼壓控制正常；睫狀體冷凍1只眼； 抗VEGF藥物治療5只眼，其中治療后分別行小梁切除手術、內窺鏡下睫狀體光凝治療分別為1、4只眼，治療后眼壓控制正常。
單因素分析結果表明，是否發生NVG者之間DR分期、糖尿病病程、腎功能衰竭病程、替代治療比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、手術前PRP、抗VEGF藥物、硅油填充、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表5）；FBG、餐后2 h血糖、收縮壓、舒張壓、Hb、血白蛋白、HbA1C、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸比較，差異均無統計學意義（t=－0.322、－0.283、－0.376、1.474、0.935、－0.187、0.597、1.564、1.485、－0.278，P＞0.05）。進一步logistic回歸分析結果顯示，糖尿病病程、腎功能衰竭病程是手術后NVG發生的獨立危險因素（P＜0.05）（表6）。Spearman相關性分析結果顯示，NVG發生與PVH發生呈強相關性（r=0.469，P＜0.001）；與視力預后無相關性（r=－0.108，P=0.344）。
表5
患者手術后發生NVG的單因素分析
表6
手術后發生NVG的多因素分析
所有患者圍手術期均未出現心腦血管病變等緊急事件；僅1例患者于手術日血壓驟升至220/136 mm Hg，控制血壓平穩至160/90 mm Hg后行PPV，手術后無并發癥發生。PPV后2周內發生缺血性視神經病變2只眼，給予藥物治療后病情平穩，末次隨訪時BVCA均＜0.1。
3 討論
本研究回顧分析了一組合并CRF的PDR患者行PPV手術治療的臨床資料，篩選出多個影響PPV療效的臨床因素，為臨床醫師管理CRF患者提供參考，同時為進一步優化治療方案提供研究方向及依據。
既往文獻報道，發生DKD時部分腎功能指標，如尿白蛋白、血肌酐、腎小球濾過率降低等，是DR發生發展的獨立危險因素[8-9]。Kameda等[10]分析了一組合并CRF的PDR患者的臨床資料，提出血清白蛋白濃度低、FBG高是PPV治療后發生并發癥的危險因素。本研究結果顯示，Hb、HbA1C、血白蛋白、膽固醇、血肌酐、FBG及餐后2 h血糖等生化指標與視力預后、并發癥發生均無顯著相關性。與上述研究結果不同的原因可能與患者選擇偏差有關，本研究重點對患者血糖、血壓、Hb、血白蛋白等生化指標項目進行評估，必要時使用藥物進行調整后再納入研究，導致上述指標差異無統計學意義。本組僅1例患者手術日出現血壓驟升，暫停手術，其余患者圍手術期間均未出現心腦血管病變等緊急事件。因此，臨床應加強對CRF患者的圍手術期監測，合理糾正血糖、血壓、Hb等，以有效保障患者PPV的安全性。
本研究結果顯示，PPV治療后78.0%（64/82）的患眼BCVA提高；年齡、DR分期、腎功能衰竭病程、手術時間是影響手術后視力預后的獨立危險因素。DR分期直接反應PDR嚴重程度；低齡是PDR發展的危險因素[10-11]，且多項研究證實其是PPV治療后發生PVH、NVG的危險因素 [12-14]。本研究結果顯示，年齡與PVH、NVG發生無顯著相關性，且多因素回歸分析發現有無并發癥與視力預后無相關性。因此，我們推測年齡作為視力預后的危險因素，與年輕患者PDR嚴重程度相關，與手術后并發癥無關。腎功能衰竭病程作為視力預后因素，進一步證實患者長期合并貧血、凝血功能異常等情況，加速PDR進展[15]，從而影響手術后視力預后。手術時間包括聯合白內障超聲乳化吸除手術、切除新生血管膜、手術中止血、PRP及眼內填充時間的總和。本研究結果顯示，聯合白內障超聲乳化吸除手術、手術前PRP、硅油填充均與視力預后無顯著相關性。因此，手術時間可能反映了新生血管膜的嚴重程度，與視力預后相關。Zhao等[16]報道，抗VEGF藥物是患者遠期視力預后的保護因素。本研究雖未發現抗VEGF藥物與視力預后直接相關，但手術前應用抗VEGF藥物，手術難度降低，一定程度縮短了手術時間。
既往文獻報道，PDR患者PPV治療后PVH發生率為17.0%～56.9%[17-18]。Kameda等[10]研究發現，患者合并腎功能異常時PVH發生率為27.7%。本組患者PVH發生率為20.7%，略低于Kameda等[10]研究結果。替代治療是手術后發生PVH的影響因素。本組患者中，無透析者與血液透析者之間PVH發生率差異有統計學意義。因血小板功能障礙，1/3的CRF患者有出血傾向[19]。血液透析時需應用抗凝藥物，似乎更易發生PVH，但多項研究發現血液透析是CRF患者的保護因素[3-4]。 Diskin等[3]隨訪觀察初始血液透析1年內，80%處于不同分期的DR患者其病變程度均保持穩定。Kameda等[4,10]觀察血液透析前后1年的VH發生率，發現血液透析期間VH發生率（23.4%）明顯低于血液透析前期（35.2%），提出VH發生與應用抗凝劑關系不大。本研究遵循Watanabe 等[20]的建議，手術前后1周行無肝素透析，血液透析者PVH發生率（2.3%，1/44）低于無透析者（46.9%，15/32）。分析其原因可能為血液透析清除了大量損傷血小板功能的尿毒癥毒素，恢復血小板聚集粘附功能；同時血液透析治療時促紅細胞生成素的應用有效改善患者貧血狀態，提升紅細胞壓積，增加血小板與管壁的粘附，糾正患者出血傾向。本組患者中腹膜透析者可能因樣本量限制，與無透析者、血液透析者比較，差異均無統計學意義。
未合并CRF的PDR相關研究發現，硅油填充可有效降低PVH發生率[21-22]。其可能機制是硅油對視網膜出血的機械壓迫作用，且積血不能溶于硅油也進一步限制了持續出血的可能。本研究單因素分析結果顯示，硅油填充降低PVH發生率，同時降低了再次PPV的風險；但多因素回歸分析結果顯示，硅油填充未影響PVH發生。這可能與本研究中PVH樣本量較少有關。
NVG作為PDR手術后晚期嚴重并發癥，發生率約9.3%～11.8%[12]，僅次于PVH。本組患眼NVG發生率為14.6%（12/82），多因素回歸分析僅發現糖尿病病程、腎功能衰竭病程是手術后NVG發生的獨立危險因素；但Spearman相關性分析發現，NVG發生與PVH的發生呈強相關。與Kameda等[10]、Takayama等[13]結論相似。推測PVH可能增加了眼內VEGF及炎癥細胞因子水平，持續時間越長，視網膜缺血缺氧越嚴重，NVG發生風險越高。
眼內高水平VEGF是PDR患者PPV治療后諸多并發癥的重要危險因素[23-24]。Smith和Steel[23]meta分析結果顯示，手術前和手術中抗VEGF藥物治療均可降低早期PVH的發生率，但對晚期PVH發生率無影響。Lu等[24] 認為手術前抗VEGF藥物治療可減少PPV治療后NVG的發生。本研究中選擇手術前明確存在、眼部超聲檢查顯示可能存在牽拉性視網膜脫離的PDR患者給予抗VEGE藥物治療，可能是選擇偏倚導致該因素在本研究中無陽性結果。另外，本組患者手術前PRP治療均為不同時期在不同級別醫院進行，治療范圍及效果參差不齊，這也可能是導致手術前PRP未對手術療效產生顯著影響的原因。
本研究存在的不足：（1）PVH患者再次PPV治療的樣本量較少，使得研究結論說服力不足；（2）隨訪觀察時間較短，可能會導致結果偏移或分析誤差。今后尚需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間以進一步驗證本研究結論。
