高度近視黃斑劈裂的經典手術方式為玻璃體切除、人工玻璃體后脫離、去除黃斑前玻璃體皮質、內界膜剝除以及眼內氣體填塞，在此基礎上有一些細微的操作變化，包括不剝除內界膜或保留中心凹的內界膜剝除，采用或不采用氣體填充、硅油長期填充等。各種手術方式均取得了一定療效，手術后可實現黃斑劈裂全部或部分緩解，視力得以不同程度提高。但值得重視的是，此類手術最常見且嚴重的并發癥是手術后發生全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網膜脫離。針對此類并發癥風險，通過采用保留中心凹的內界膜剝除可使多數患者取得安全有效的結局，對于手術者有顧慮在手術中或手術后發生黃斑裂孔的高危病例，可采用硅油長期填充不剝除內界膜的術式，以防范手術相關黃斑裂孔形成的風險。未來應繼續尋找更為安全有效的黃斑劈裂術式，以獲得更好的治療效果與更少的并發癥。
引用本文： 趙明威. 高度近視黃斑劈裂手術須防范手術相關黃斑裂孔形成的風險. 中華眼底病雜志, 2022, 38(9): 707-710. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220810-00446 復制
高度近視黃斑劈裂（MF）占高度近視人群的9%～34%，是高度近視患者視力受損的主要原因之一，臨床特征為黃斑區視網膜被牽引增厚、層間劈裂、板層黃斑裂孔和中心凹視網膜脫離，其自然病程最終可進展為全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網膜脫離，這將嚴重威脅患者視力，甚至導致失明[1-2]。MF自發消退較少見[3]。患者可能保持較長時間的視力穩定，視覺癥狀主要表現為緩慢、漸進的視力下降，或合并視物變形。關于MF的手術適應證尚無共識，多數手術者認為患者視覺癥狀明顯或黃斑劈裂進展時就應手術[4]。尤其是發生中心凹脫離的患者，需要手術干預以防止全層黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網膜脫離[5-6]。近10余年來隨著玻璃體手術聯合內界膜剝除等手術方式（以下簡稱為術式）的發展，明顯改善了此類疾病的預后并推動了相關手術理論的進步。但迄今為止，此類手術后的常見并發癥黃斑裂孔形成仍未能得到徹底解決，對于一些高危病例，部分手術者選擇放棄了手術。因此，認識MF手術須防范手術相關黃斑裂孔形成的風險十分必要。
1 MF發生機制與手術理論
MF的確切機制尚未闡明，病變可能通過眼軸病理性增長和后鞏膜葡萄腫形成、黃斑區粘附的玻璃體后皮質、僵硬的內界膜、視網膜血管等復雜的玻璃體視網膜交界面牽引力發展而來[7-9]。因此，玻璃體和內界膜產生的牽引力可以通過玻璃體切除、內界膜剝除聯合氣體填充以緩解黃斑區視網膜所受到的牽張力[10]，從而產生良好的解剖和功能改善，這是目前應用最廣泛的術式[11-14]。目前常用的手術方法包括玻璃體切除、內界膜剝除或保留中心凹的內界膜剝除聯合氣體填充手術，手術成功率約75%，但其中部分患者手術后黃斑劈裂不能徹底緩解，如果以黃斑劈裂完全消退作為手術成功率的評價指標，該手術成功率將大大降低。
需要注意的是，此類手術最常見的嚴重并發癥是手術后發生的全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網膜脫離，手術后全層黃斑裂孔的發生率為5%～28%[9-10, 15-16]。其發生機制主要有：（1）后鞏膜葡萄腫使黃斑劈裂向眼球后壁貼附時中心凹神經視網膜面積不夠導致牽張力過大。（2）中心凹脫離處的神經視網膜過薄[17]。（3）眼內填充的氣體表面張力較大。（4）與非高度近視眼相比，MF患眼的內界膜更為堅韌，去除這類內界膜在技術上更為困難，剝除內界膜操作時可能對黃斑中心凹的牽拉損傷。當手術者判斷手術中或手術后黃斑裂孔形成風險過高時則可能放棄手術治療。2012年Shimada等[15]提出保留中心凹的內界膜剝除技術有助于減少手術中或手術后醫源性黃斑裂孔的發生率，但0%～60%的患者內界膜發生手術后收縮，而其也是導致手術后黃斑裂孔發生的一項危險因素[13-14, 18]。
2 不同術式發生黃斑裂孔的風險
MF最經典的手術操作為玻璃體切除、人工玻璃體后脫離、去除黃斑前玻璃體皮質、內界膜剝除及眼內氣體填充，在此基礎上有一些細微的術式變化，包括不剝除內界膜、黃斑區內界膜完全剝除或保留中心凹的內界膜剝除，采用不同的氣體填充或不用氣體填充，使用吲哚青綠染色或亮藍染色輔助內界膜剝除等。各種術式均取得一定療效，黃斑劈裂全部或部分緩解，患者視力有不同程度提高。但各種術式都可能存在的嚴重并發癥，即手術中或手術后黃斑裂孔形成。對于伴高危黃斑裂孔形成風險的MF，其手術方法目前尚未形成共識，尤其對中心凹脫離后神經視網膜極薄的患者，很多醫生為規避黃斑裂孔形成的風險選擇了放棄手術，而此類患者最終病情進展將導致視功能嚴重受損。
保留中心凹內界膜剝除技術預防黃斑裂孔形成的原理，是基于Gass的理論，即中心凹表面Müller細胞錐的存在為中心凹結構提供支撐。保留中心凹內界膜不剝除即是通過不破壞中心凹表面Müller細胞錐來防止手術后黃斑裂孔形成[19]。
保留與不保留中心凹內界膜剝除對MF手術結果是否具有影響目前并不十分明確。筆者團隊近期發表的一篇meta分析回顧了7項臨床研究包括285只MF患眼，結果顯示，黃斑區完全內界膜剝除組手術后發生黃斑裂孔21只眼（11.86%，21/177），而保留中心凹內界膜剝除組僅為1只眼（0.93%，1/108），兩組手術后黃斑裂孔發生率差異有顯著的統計學意義；保留中心凹內界膜剝除組患眼最佳矯正視力明顯優于黃斑區完全內界膜剝除組；兩組患眼手術后黃斑劈裂消退以及劈裂消退時間無統計學差異[20]。雖然最近有文獻報道保留中心凹的內界膜剝除手術后殘余的內界膜可發生收縮，但理論上如果中心凹表面保留的殘余內界膜足夠小，難以在手術后對中心凹產生足夠的牽引力。迄今為止，為防止手術后黃斑裂孔形成，中心凹區保留內界膜的大小尚無明確的標準。文獻報道的殘余內界膜大小約為300～1 500 μm[15, 21]。Shimada等[15]發現，保留約視盤大小的中心凹內界膜，在內界膜剝除手術3個月后，10只眼（66.7%，10/15）觀察到殘余內界膜收縮。考慮到中心小凹的解剖特點，理想的殘余內界膜大小應該不超過500 μm。
關于眼內填充物的必要性和種類目前仍存在爭議。研究認為，氣體填充對黃斑劈裂消退和視力都沒有顯著影響[22]。也有學者認為只要手術中未發現視網膜裂孔就不必使用填充物[23-24]。不同的填充物，包括C3F8、C2F6、SF6和空氣等，與可膨脹氣體相比，空氣在眼睛中的吸收時間最短，大約7～10 d，其他氣體眼內存留時間最長者C3F8大約為6周，而部分患者黃斑劈裂緩解可能需要更長的眼內頂壓時間。
3 硅油長期填充且不剝除內界膜成功治療MF引發的思考
采用內界膜剝除的方法治療MF時，應考慮到黃斑區內外層視網膜順應性不同。即內界膜順應性差，內層視網膜不容易向后順應鞏膜葡萄腫的弧度；當外層視網膜順應鞏膜葡萄腫弧度向后牽拉時，內界膜的相對繃緊使得內外層視網膜發生劈裂。當內界膜剝除后，內層視網膜順應性增加從而導致劈裂緩解。
但臨床上有一些特殊病例，當患者中心凹脫離且中心凹神經視網膜特別薄時，不管采用內界膜剝除，還是保留中心凹的內界膜剝除，手術者都會有顧慮發生手術后黃斑裂孔，此時能否找到另外一種方法既不觸碰內界膜又能使手術安全有效呢？為解決這一問題，筆者團隊3年前開始探索使用不剝除內界膜聯合硅油長期填充的方法，一方面希望硅油的長期填塞頂壓能夠慢慢舒緩僵硬內界膜的表面牽張力，另一方面希望通過不觸碰內界膜以降低手術后發生黃斑裂孔的可能[25]。所幸，前期納入此項研究的3例患者均取得了成功。3例患者中心凹脫離且明顯變薄，平均厚度僅為58 μm，在硅油填充后中心凹復位的起始時間約為6個月，黃斑劈裂完全消退的時間為11.67個月，硅油取出后觀察6個月以上黃斑劈裂未復發且無黃斑裂孔發生。此項研究的意義在于，對于手術者有顧慮高危黃斑裂孔形成的患者，增加了一種安全的手術方法，同時證實了硅油長期頂壓視網膜可以舒緩內界膜表面的牽張力。對于臨床上的難治性MF，包括采用常規手術失敗、手術后黃斑劈裂或中心凹脫離復發等，此項研究結果提供了新的思路，即硅油長期填充的方法有可能成為難治性MF患者的可取的解決方案。當然，需要重視和預防硅油長期填充的并發癥，如硅油乳化、高眼壓和白內障，特別是手術后高眼壓，建議采用更為積極的手術后降眼壓藥物加以預防。此外，手術前需要和患者充分溝通手術后俯臥時間，以上3例患者采用的俯臥方案為手術后1個月內患者盡量堅持俯臥位，1個月后每日上、下午各俯臥1 h，晚上睡覺時可采用側臥睡姿。必須強調，對于此項采用硅油長期填充不剝除內界膜治療MF的有效性與安全性，需要多中心臨床對照研究結果加以證實。
綜上，對于MF的手術治療，針對中心凹不同劈裂形態應該采取何種術式目前尚未達成共識，但如何既能有效緩解MF的解剖形態，又能最大限度避免發生手術相關黃斑裂孔，已成為眾多手術者決定術式時所必須考量的因素。未來應繼續尋找更為安全有效的MF術式，以獲得更好的治療效果和更少的并發癥。
高度近視黃斑劈裂（MF）占高度近視人群的9%～34%，是高度近視患者視力受損的主要原因之一，臨床特征為黃斑區視網膜被牽引增厚、層間劈裂、板層黃斑裂孔和中心凹視網膜脫離，其自然病程最終可進展為全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網膜脫離，這將嚴重威脅患者視力，甚至導致失明[1-2]。MF自發消退較少見[3]。患者可能保持較長時間的視力穩定，視覺癥狀主要表現為緩慢、漸進的視力下降，或合并視物變形。關于MF的手術適應證尚無共識，多數手術者認為患者視覺癥狀明顯或黃斑劈裂進展時就應手術[4]。尤其是發生中心凹脫離的患者，需要手術干預以防止全層黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網膜脫離[5-6]。近10余年來隨著玻璃體手術聯合內界膜剝除等手術方式（以下簡稱為術式）的發展，明顯改善了此類疾病的預后并推動了相關手術理論的進步。但迄今為止，此類手術后的常見并發癥黃斑裂孔形成仍未能得到徹底解決，對于一些高危病例，部分手術者選擇放棄了手術。因此，認識MF手術須防范手術相關黃斑裂孔形成的風險十分必要。
1 MF發生機制與手術理論
MF的確切機制尚未闡明，病變可能通過眼軸病理性增長和后鞏膜葡萄腫形成、黃斑區粘附的玻璃體后皮質、僵硬的內界膜、視網膜血管等復雜的玻璃體視網膜交界面牽引力發展而來[7-9]。因此，玻璃體和內界膜產生的牽引力可以通過玻璃體切除、內界膜剝除聯合氣體填充以緩解黃斑區視網膜所受到的牽張力[10]，從而產生良好的解剖和功能改善，這是目前應用最廣泛的術式[11-14]。目前常用的手術方法包括玻璃體切除、內界膜剝除或保留中心凹的內界膜剝除聯合氣體填充手術，手術成功率約75%，但其中部分患者手術后黃斑劈裂不能徹底緩解，如果以黃斑劈裂完全消退作為手術成功率的評價指標，該手術成功率將大大降低。
需要注意的是，此類手術最常見的嚴重并發癥是手術后發生的全層黃斑裂孔甚至黃斑裂孔性視網膜脫離，手術后全層黃斑裂孔的發生率為5%～28%[9-10, 15-16]。其發生機制主要有：（1）后鞏膜葡萄腫使黃斑劈裂向眼球后壁貼附時中心凹神經視網膜面積不夠導致牽張力過大。（2）中心凹脫離處的神經視網膜過薄[17]。（3）眼內填充的氣體表面張力較大。（4）與非高度近視眼相比，MF患眼的內界膜更為堅韌，去除這類內界膜在技術上更為困難，剝除內界膜操作時可能對黃斑中心凹的牽拉損傷。當手術者判斷手術中或手術后黃斑裂孔形成風險過高時則可能放棄手術治療。2012年Shimada等[15]提出保留中心凹的內界膜剝除技術有助于減少手術中或手術后醫源性黃斑裂孔的發生率，但0%～60%的患者內界膜發生手術后收縮，而其也是導致手術后黃斑裂孔發生的一項危險因素[13-14, 18]。
2 不同術式發生黃斑裂孔的風險
MF最經典的手術操作為玻璃體切除、人工玻璃體后脫離、去除黃斑前玻璃體皮質、內界膜剝除及眼內氣體填充，在此基礎上有一些細微的術式變化，包括不剝除內界膜、黃斑區內界膜完全剝除或保留中心凹的內界膜剝除，采用不同的氣體填充或不用氣體填充，使用吲哚青綠染色或亮藍染色輔助內界膜剝除等。各種術式均取得一定療效，黃斑劈裂全部或部分緩解，患者視力有不同程度提高。但各種術式都可能存在的嚴重并發癥，即手術中或手術后黃斑裂孔形成。對于伴高危黃斑裂孔形成風險的MF，其手術方法目前尚未形成共識，尤其對中心凹脫離后神經視網膜極薄的患者，很多醫生為規避黃斑裂孔形成的風險選擇了放棄手術，而此類患者最終病情進展將導致視功能嚴重受損。
保留中心凹內界膜剝除技術預防黃斑裂孔形成的原理，是基于Gass的理論，即中心凹表面Müller細胞錐的存在為中心凹結構提供支撐。保留中心凹內界膜不剝除即是通過不破壞中心凹表面Müller細胞錐來防止手術后黃斑裂孔形成[19]。
保留與不保留中心凹內界膜剝除對MF手術結果是否具有影響目前并不十分明確。筆者團隊近期發表的一篇meta分析回顧了7項臨床研究包括285只MF患眼，結果顯示，黃斑區完全內界膜剝除組手術后發生黃斑裂孔21只眼（11.86%，21/177），而保留中心凹內界膜剝除組僅為1只眼（0.93%，1/108），兩組手術后黃斑裂孔發生率差異有顯著的統計學意義；保留中心凹內界膜剝除組患眼最佳矯正視力明顯優于黃斑區完全內界膜剝除組；兩組患眼手術后黃斑劈裂消退以及劈裂消退時間無統計學差異[20]。雖然最近有文獻報道保留中心凹的內界膜剝除手術后殘余的內界膜可發生收縮，但理論上如果中心凹表面保留的殘余內界膜足夠小，難以在手術后對中心凹產生足夠的牽引力。迄今為止，為防止手術后黃斑裂孔形成，中心凹區保留內界膜的大小尚無明確的標準。文獻報道的殘余內界膜大小約為300～1 500 μm[15, 21]。Shimada等[15]發現，保留約視盤大小的中心凹內界膜，在內界膜剝除手術3個月后，10只眼（66.7%，10/15）觀察到殘余內界膜收縮。考慮到中心小凹的解剖特點，理想的殘余內界膜大小應該不超過500 μm。
關于眼內填充物的必要性和種類目前仍存在爭議。研究認為，氣體填充對黃斑劈裂消退和視力都沒有顯著影響[22]。也有學者認為只要手術中未發現視網膜裂孔就不必使用填充物[23-24]。不同的填充物，包括C3F8、C2F6、SF6和空氣等，與可膨脹氣體相比，空氣在眼睛中的吸收時間最短，大約7～10 d，其他氣體眼內存留時間最長者C3F8大約為6周，而部分患者黃斑劈裂緩解可能需要更長的眼內頂壓時間。
3 硅油長期填充且不剝除內界膜成功治療MF引發的思考
采用內界膜剝除的方法治療MF時，應考慮到黃斑區內外層視網膜順應性不同。即內界膜順應性差，內層視網膜不容易向后順應鞏膜葡萄腫的弧度；當外層視網膜順應鞏膜葡萄腫弧度向后牽拉時，內界膜的相對繃緊使得內外層視網膜發生劈裂。當內界膜剝除后，內層視網膜順應性增加從而導致劈裂緩解。
但臨床上有一些特殊病例，當患者中心凹脫離且中心凹神經視網膜特別薄時，不管采用內界膜剝除，還是保留中心凹的內界膜剝除，手術者都會有顧慮發生手術后黃斑裂孔，此時能否找到另外一種方法既不觸碰內界膜又能使手術安全有效呢？為解決這一問題，筆者團隊3年前開始探索使用不剝除內界膜聯合硅油長期填充的方法，一方面希望硅油的長期填塞頂壓能夠慢慢舒緩僵硬內界膜的表面牽張力，另一方面希望通過不觸碰內界膜以降低手術后發生黃斑裂孔的可能[25]。所幸，前期納入此項研究的3例患者均取得了成功。3例患者中心凹脫離且明顯變薄，平均厚度僅為58 μm，在硅油填充后中心凹復位的起始時間約為6個月，黃斑劈裂完全消退的時間為11.67個月，硅油取出后觀察6個月以上黃斑劈裂未復發且無黃斑裂孔發生。此項研究的意義在于，對于手術者有顧慮高危黃斑裂孔形成的患者，增加了一種安全的手術方法，同時證實了硅油長期頂壓視網膜可以舒緩內界膜表面的牽張力。對于臨床上的難治性MF，包括采用常規手術失敗、手術后黃斑劈裂或中心凹脫離復發等，此項研究結果提供了新的思路，即硅油長期填充的方法有可能成為難治性MF患者的可取的解決方案。當然，需要重視和預防硅油長期填充的并發癥，如硅油乳化、高眼壓和白內障，特別是手術后高眼壓，建議采用更為積極的手術后降眼壓藥物加以預防。此外，手術前需要和患者充分溝通手術后俯臥時間，以上3例患者采用的俯臥方案為手術后1個月內患者盡量堅持俯臥位，1個月后每日上、下午各俯臥1 h，晚上睡覺時可采用側臥睡姿。必須強調，對于此項采用硅油長期填充不剝除內界膜治療MF的有效性與安全性，需要多中心臨床對照研究結果加以證實。
綜上，對于MF的手術治療，針對中心凹不同劈裂形態應該采取何種術式目前尚未達成共識，但如何既能有效緩解MF的解剖形態，又能最大限度避免發生手術相關黃斑裂孔，已成為眾多手術者決定術式時所必須考量的因素。未來應繼續尋找更為安全有效的MF術式，以獲得更好的治療效果和更少的并發癥。