Behcet病（BD）是一種多系統血管炎，以復發和緩解為特征，涉及生殖器、口腔、眼葡萄膜、皮膚和關節等。核因子-kappa B（NF-κB）信號通路在BD研究中備受矚目，它在BD發展中具有重要作用，涉及多種基因、蛋白、細胞層面的調節以及微生物學和實驗性動物和細胞研究。在蛋白水平，BD患者中NF-κB通路活化標志為血漿CD40配體高表達，通過刺激中性粒細胞釋放活性氧和細胞外陷阱來促進炎癥。在細胞水平，BD患者巨噬細胞通過NF-κB通路極化為炎性M1型，加劇炎癥。活化NF-κB與T細胞抗凋亡蛋白表達相關，延長炎癥狀態。微生物學研究發現，BD患者腸道菌群減少導致腸道屏障受損，NF-κB通路參與中性粒細胞和輔助性T細胞（Th）1/Th17細胞功能調控，加劇炎癥。基因層面發現BD患者免疫調節基因多態性，通過NF-κB通路促發炎癥。BD患者NF-κB相關基因突變增加風險，A20內源性抑制劑突變導致NF-κB異常活躍，維持炎癥。動物模型和體外試驗證實NF-κB抑制劑減輕炎癥，靶向NF-κB信號通路上游炎癥因子藥物在BD患者表現良好。綜上所述，NF-κB信號通路在BD發展中具關鍵作用，研發NF-κB抑制劑可能成為治療BD的新途徑。然而，需要進一步研究NF-κB在BD發病機制中的詳細作用及其在臨床治療中的應用前景。
Behcet病（BD）是一種多系統血管炎，以復發和緩解為特征。盡管經典的臨床表現是粘膜皮膚病變（即口腔和生殖器潰瘍，結節性紅斑和乳頭狀膿皰病變）、關節炎和葡萄膜炎，但BD也會影響血管、神經系統、胃腸道等器官[1-3]。BD主要出現在歷史上的絲綢之路沿線國家，故也稱為“絲綢之路病”。沿絲綢之路的國家BD的平均發病率約0.14‰～0.2‰，其中，土耳其發病率最高，可達4.2‰[4-5]。但隨著移民及人口流動增加，現BD在世界各地幾乎都有報道[6]。BD雖可以在任何年齡出現，但在大多數研究中，平均發病年齡約30歲[4-6]。流行病學調查表明，BD性別分布大致相等，然而，在中東和地中海一些國家表現為男性多發，而日本和韓國則表現為女性多發[5]。關于中國BD患者的大型回顧性研究，風濕免疫科報導BD男女發病比例接近1：1，但血管炎性BD男女發病比例為1.868：1[7]，而累及眼睛的BD患者男女發病比例高達2.703：1[8]。
BD發病機制并不完全明確，一方面BD與由細胞因子網絡紊亂引起的復發性炎癥發作的自身炎癥性疾病類似，另一方面BD中獲得性免疫系統過度激活，與自身免疫性疾病相似。但與其他自身免疫性疾病不同的是，尚未發現BD的發病與特定的自身抗體有關[9]。因此BD被認為介于自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病之間，歸類為血管炎[10]。最近，自身炎癥性疾病定義的范圍進一步擴大，包括由高度保守的泛素肽對蛋白修飾的失調引起的疾病，調節泛素修飾的酶的胚系突變的發現定義了由核因子-kappa B（NF-κB）信號通路上調引起的一類新的自身炎癥性疾病[11]。與此類似，幾種單基因BD樣表型的報道，也發現了NF-κB信號通路的異常活躍與臨床癥狀密切相關[11-12]。現就NF-κB信號通路在BD中的研究現狀與進展作一綜述，以期為針對BD眼部病變的治療策略提供更為深入的了解。
1 BD的發病機制與NF-κB信號通路
1.1 NF-κB信號通路
在哺乳動物中，NF-κB是一包含五個成員的可誘導的轉錄因子家族，即NF-κB1（p105/p50），NF-κB2（p100/p52），RelA（p65），c-Rel和RelB[13]。在未受刺激的細胞中，內源性NF-κB抑制劑與NF-κB結合，使其失去活性存在于細胞質中。當這些細胞受到刺激時，特定的激酶使內源性抑制蛋白κB（IκB）磷酸化并迅速降解，NF-κB被激活并進入細胞核，與多種啟動子部位的κB位點發生特異性結合，從而激活或抑制靶基因的表達[13]。
NF-κB信號通路受氧化應激、細菌脂多糖（LPS）和細胞因子等多種刺激活化后，調控炎癥性細胞因子、細胞表面受體、轉錄因子和粘附分子等生成，在幾乎所有的多細胞生物體中對協調炎癥反應、先天性免疫反應和獲得性免疫反應以及細胞分化、增殖和存活都起著重要作用[14]。
1.2 BD患者血漿中高表達的可溶性CD40配體通過NF-κB通路促進炎癥反應
中性粒細胞是炎癥部位和血液中的主要細胞，在先天免疫系統中占主導地位。研究表明，中性粒細胞在BD發病機制中具有重要作用，活動性BD的活檢標本中存在大量中性粒細胞的，且組織病理學檢查顯示受累器官表現出明顯的中性粒細胞浸潤[9, 15]。BD患者中性粒細胞的過度激活表現為溶酶體酶的產生增加、趨化性和吞噬作用增強以及活性氧（ROS）生成增加[9]，其中與中性粒細胞活化相關的ROS介導的氧化應激可導致蛋白質氧化。而蛋白質氧化應激標記物，晚期蛋白氧化應激產物與BD炎癥程度呈正相關，因此可作為監測BD進展和嚴重程度的有用標志物[16]。此外，BD患者中性粒細胞還釋放大量中性粒細胞胞外陷阱（NETs）[17]，NETs中較高水平的組蛋白H4和氧化DNA可促進巨噬細胞過度活化和促炎細胞因子白細胞介素（IL）-8的過度產生，并促進輔助性T細胞（Th）1分化，進而加重BD的炎癥[17]。
CD40/CD40配體（CD40L）屬于腫瘤壞死因子（TNF）超家族，可促進體液免疫和細胞免疫反應。CD40L在活化的CD4+T細胞和血小板中高表達，具有膜形式和通過蛋白裂解或選擇性剪接產生的可溶性形式CD40L（sCD40L）[18]。與健康對照組相比，BD患者血漿中sCD40L高表達，活化的T細胞是其主要來源[19]。在體外實驗中，用重組sCD40L或BD患者的血漿刺激中性粒細胞后，超氧化物，過氧化氫，NETs表達增加，同時可檢測到NF-κB p65亞基的磷酸化顯著增加，而與特異性sCD40L阻斷劑共培養后，超氧化物，過氧化氫及NETs表達均減少[19]。以上研究結果證實，BD患者血漿中高表達的sCD40L通過激活中性粒細胞中的NF-κB信號通路可促進ROS的產生和NETs的表達，進而促進炎癥反應[19]。
1.3 巨噬細胞通過NF-κB通路極化為經典活化巨噬細胞（M1），促進BD炎癥反應
巨噬細胞是一種先天性免疫細胞，來源于血液循環中的單核細胞，在先天性免疫和適應性免疫中發揮重要作用。在局部微環境的刺激下，由于其高度的可塑性和異質性，活化的巨噬細胞可極化為兩種主要的功能表型，即M1和交替活化巨噬細胞（M2）[20-21]。其中M1巨噬細胞能產生促炎相關因子并促進炎癥反應的發生，而M2巨噬細胞能進行抗炎癥反應并修復受損組織[22]。
Alpsoy等[23]在體外實驗中發現，BD患者的血清誘導了人外周血巨噬細胞的M1極化；同樣，在單純皰疹病毒誘導的BD小鼠模型中，與無癥狀的BD小鼠和健康小鼠相比，活動性BD小鼠的M1表型表達上調，M1/M2比率增加[24]。因此抑制M1極化的通路，被認為是BD潛在的治療靶點[25-26]。而在M1巨噬細胞極化過程中，主要涉及兩個眾所周知的信號，即干擾素（IFN）-γ和LPS。在與其相應的受體結合后，IFN-γ和LPS招募Janus激酶1/2和包含Toll樣受體（TLR）結構域的接頭蛋白，進一步激活IFN調節因子3、IL-1受體相關激酶4、TNF受體相關因子（TRAF）6和核因子抑制劑的下游因子kappa B激酶，最終引起信號轉導與轉錄激活因子1和NF-κB信號通路的激活，導致促炎相關因子生成和炎癥反應[22]。
1.4 活化的NF-κB信號通路通過抵抗T細胞凋亡使BD炎癥異常持續
在免疫應答終止階段，活化的外周血T細胞的凋亡對于維持T細胞的動態平衡至關重要。活化的T細胞可以通過兩種機制清除：細胞因子撤退和激活誘導細胞死亡（AICD）。AICD是由死亡受體觸發，其中凋亡相關因子（CD95）起重要作用[27]。BD患者活動期，IL-12在強烈的Th1免疫應答中發揮重要作用，且可通過防止自發的凋亡和CD95誘導的細胞死亡，導致自身反應性Th1淋巴細胞異常生長，致使BD病情延長[28]。隨后，Todaro等[29]的體外實驗證實，BD患者T細胞通過高表達抗凋亡蛋白即短形式細胞FLICE樣抑制蛋白（cFLIPs）和B淋巴細胞瘤-特大型（Bcl-xL），從而對AICD程序中CD95誘導的凋亡具有抵抗性，表現出異常的免疫活性。而BD患者活化的T細胞中抗凋亡蛋白cFLIPs和Bcl-xL的高表達與NF-κB信號通路活化相關，沉默NF-κB基因可達到與使用藥物沙利度胺同等的治療效果，即使BD患者活化的T細胞對CD95誘導的凋亡重新敏感[29]。Perazzio等[30]也證實BD患者細胞NF-κB的亞單位p65過表達，這提示BD的炎癥特征可能與患者細胞中NF-κB的過度激活有關。
1.5 腸道菌群（GM）與BD發病的關系
與BD有關的許多粘膜表面都存在微生物群落，其中規模最大、種類最多的是GM。GM已被證明在免疫系統的發育和調節中起著重要作用[31]。來自活動性BD患者的糞便樣本富含嗜雙歧桿菌屬、硫酸鹽還原菌（SRB）和幾種機會性病原體，以及較低水平的丁酸生產菌（BPB）、梭菌屬和產甲烷菌。進一步研究發現，BD中SRB和條件致病菌之間呈正相關，而與BPB和產甲烷菌之間呈負相關[32]。動物實驗表明，將BD患者的糞便及其微生物群移植到小鼠腸道中后發現，小鼠GM變化與前述BD患者的一致，小鼠結腸組織緊密連接蛋白表達減少，大量LPS從腸道釋放到血液循環中。另外，BD小鼠的腸系膜淋巴結細胞和脾臟中性粒細胞中的NETs水平顯著升高，表明LPS使中性粒細胞過度激活，后者可進一步誘導Th1和Th17細胞分化，進而加重BD炎癥反應[33]。釋放到血液循環中的LPS激活中性粒細胞則是通過與TLR4結合觸發下游髓樣分化初級反應88依賴和非依賴的絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和NF-κB通路信號；由此產生的氧化爆發及其炎癥反應觸發多種信號通路，如匯絲氨酸/蘇氨酸激酶、細胞外信號調節激酶和c-Jun氨基末端激酶等的激活。以上信號通路共同導致中性粒細胞激活/過度激活和其他相關反應[34]。
1.6 BD患者免疫調節基因多態性通過NF-κB等通路促進炎癥發生
TRAF5是TRAF家族因子之一，在肺、胸腺、脾臟和腎臟以及外周血細胞中顯著表達。TRAF5是一種銜接蛋白和信號轉導子，將TNF受體家族的成員與不同的信號通路聯系起來，并在NF-κB的激活中發揮關鍵作用，使各種炎性細胞因子表達[35]。在BD患者中，與AA和AG堿基基因型攜帶者相比，單核苷酸多態性（SNP）rs6540679/TRAF5中GG堿基基因型攜帶者的TRAF5基因信使RNA（mRNA）表達水平更高，TNF-α和IL-6分泌增強，表明TRAF5在控制炎癥反應中的重要作用[35]。但該實驗僅涉及TRAF5基因mRNA及炎性細胞因子的檢測，因此還需進一步實驗來驗證理論中NF-κB通路的激活。
1.7 NF-κB的基因多態性增加了BD風險
NF-κB1基因編碼兩種蛋白質，即p50及其前體p105。Yalcin等[36]和Oner等[37]報道在BD患者和健康對照者的NF-κB1基因多態性研究中，NF-κB1基因的5'啟動子區域的四個堿基的插入型/缺失型多態性（NF-ΚB1-94 ins/del ATTG（rs28362491））可能在BD中產生功能性后果，其中眼部受累患者中-94ins ATTG等位基因的頻率顯著升高。體外實驗也證實包含ATTG堿基缺失型的等位基因的啟動子-外顯子1構建體顯著降低了啟動子活性。人結腸癌細胞（HT-29細胞）和人宮頸癌細胞（HeLa細胞）的核蛋白提取物，以及正常人結腸組織的粘膜活檢的提取物均與含有ATTG插入型的寡核苷酸緊密結合。相反，核蛋白與含ATTG缺失型的寡核苷酸弱結合或完全不結合[38]。這些結果表明，NF-ΚB1-94 ins/del ATTG多態性可能：（1）影響NF-κB1基因的啟動子活性，特別是在細菌細胞壁成分如LPS刺激先天性免疫系統之后。（2）根據特定的等位基因，包含與未鑒定的核蛋白差異結合的核苷酸。核蛋白與插入型基因型結合而不與缺失型基因型結合可能導致NF-κB1基因啟動子活性的潛在上調是否解釋了觀察到的NF-κB1體外啟動子活性的差異，或者該活性的差異是否獨立于這種結合仍需進一步的實驗證明[38]。
RELA基因編碼NF-κB的重要亞基RelA（p65）。Badran等[39]報導一個慢性皮膚黏膜潰瘍家系中，常染色體顯性遺傳的RELA雜合突變（C.559+1G>A）改變了第6外顯子下游的供體剪接位點，導致RelA（p65）單倍體功能不全，NF-κB活性受損，NF-κB依賴的抗凋亡基因表達缺陷。患者的基質細胞對TNF-α的反應表現為凋亡增加，但允許足夠的NF-κB活化以維持完整的淋巴細胞數量和宿主免疫力。因此NF-κB通過不同的機制起著“變阻器”的作用，控制著粘膜的完整性：NF-κB信號的減少導致對粘膜細胞恢復很重要的抗凋亡蛋白的表達減少，而NF-κB介導的信號的過度活躍則產生促炎狀態。盡管該發現僅與單一的BD樣臨床表現有關，但該發現是NF-κB信號通路在BD中發揮作用的一項重要證據。
IκBα是IκB家族的一種典型形式，由NFΚBIA基因編碼。NFΚBIA基因位于染色體14q13上，包含6個外顯子，NFΚBIA 3′ UTR A→G變異（2758AA（rs696））會顯著降低IκBα的表達，從而減少對NF-κB通路的抑制[40]。Yenmis等[41]研究發現，在土耳其BD患者中含2758AA基因型變異體的頻率較高，且rs28362491（NFΚB1-94 ins/del ATTG）和rs696（2758AA）組合的SNP中，ins/ins/AA組合基因型與BD風險增加密切相關。
1.8 NF-κB的內源性抑制劑A20的突變與BD發病
A20又稱TNFα誘導蛋白3（TNFAIP3），由位于6q23的TNFAIP3基因編碼。A20是一種泛素編輯酶，含有介導氨基末端去泛素化活性的卵巢腫瘤結構域（OTU）以及一個支持E3泛素連接酶活性的羧基末端鋅指結構域。A20可通過與受體相互作用蛋白（RIP）1、RIP2和TRAF6等作用抑制NF-κB的信號轉導，從而對炎癥和免疫起負調節作用[42]。
楊培增團隊[43]在2013年評估了TNFAIP3基因多態性與中國漢族BD患者的潛在關聯：對722名BD患者和1415名健康對照者進行的TNFAIP3 SNP研究鑒定了TNFAIP3的一個強風險SNP（rs9494885）和兩個弱風險SNP（rs10499194、rs7753873）。然而，這些多態性位于非編碼區，并不是由非同義突變引起，且在歐洲BD人群中并未顯著增加。作者認為樣本質量、基因、臨床分型、檢測方法和地區差異等原因可能導致以上結果的發生[44]。Shigemura等[45]對日本連續4代的6個家族性BD患者進行基因組DNA全外顯子測序，結果表明A20/TNFAIP3的OUT結構域攜帶雜合子C243Y突變。該突變通過減少對NF-κB信號通路的抑制而減弱了對炎性細胞因子合成的抑制，導致炎癥持續。該基因突變在此BD家族中以常染色顯性方式遺傳。此外，Zhou等[46]報道了5個不同種族的家系攜帶6個不同的高外顯性雜合胚系TNFAIP3突變，且主要位于A20基因OTU結構域。患者出現類似BD的自身炎性癥狀，如口腔潰瘍、生殖器潰瘍、關節炎和葡萄膜炎等。突變截短的A20蛋白可能通過單倍體不足而起作用，因為患者來源的細胞顯示IκBα降解增加，NF-κB p65亞基的核易位以及NF-κB介導的促炎細胞因子的表達增加。Ohnishi等[47]研究發現，在1個三代人的日本家系中，TNFAIP3基因突變c.252delC（p.Trp85GlyfsX11）導致了3個BD患者。在此家系中對A20單倍體不足的生物治療中發現抗TNF-α比抗IL-6效果更佳。近年來，我國BD樣患者及家系中TNFAIP3基因突變（c.1428G＞A（p.M476I）、c.305A>G（p.N102S）、c.258_261del（p.C86Wfs*8））的研究也逐漸增多[47-49]。
楊培增團隊[50-51]在2018年再次報道，活動期BD患者外周血單個核細胞中A20蛋白的表達顯著降低，而非活動期BD患者的A20水平與健康對照組相似。A20可通過抑制CD4+T細胞中IL-17和IFN-γ的表達從而減輕炎癥反應，而沉默A20促使CD4+T細胞向Th1和Th17表型轉變，促進炎癥發生。與Zhou等[46]和Kadowaki等[52]的研究結論相似，在自身炎癥性疾病和自身免疫性疾病中A20單倍體不足所致的活躍NF-κB信號通路促進了炎癥細胞因子（如IL-1β、IL-6和TNF等）的轉錄，并增加了向Th17 CD4+ T效應細胞的極化，這與IL-1β信號轉導參與的效應細胞極化相一致。此外，A20可通過下調視網膜色素上皮細胞中的NF-κB和MAPK途徑誘導緊密連接蛋白的表達并抑制促炎細胞因子的表達，且在實驗性自身免疫性葡萄膜炎（EAU）中證明，局部A20過表達在EAU模型中起保護性作用，這與維持血視網膜屏障完整性和抑制CD4+T細胞活化相吻合[51]。
2 抑制NF-κB信號通路是治療BD的潛在靶點
自身炎癥性疾病中先天性免疫系統細胞的激活，觸發了包括IL-1、IL-18、TNF-α和1型IFN在內的促炎細胞因子的產生，并導致下游NF-κB等免疫途徑的激活[57]。靶向IL-1和TNF的治療可有效抑制下游NF-κB等免疫途徑，在自身炎癥性疾病中取得良好的治療效果[58-59]。BD的幾個典型臨床表現與自身炎癥性疾病重疊。針對BD患者的靶向IL-1和TNF-α治療效果與自身炎癥性疾病相似[60-61]，提示二者的發病機制存在重疊。由于在自身炎癥性疾病中和BD中，NF-κB通路上游抑制劑均顯示出良好的治療效果，因此NF-κB抑制劑也可能是BD治療的一個新方向。
EAU是一種在小鼠體內誘導的Th1/Th17細胞介導的自身免疫性疾病，可作為人類內源性葡萄膜炎的模型。在這個模型中，促炎因子和各種刺激物激活了視網膜中的NF-κB通路，產生強烈的炎癥反應[53]。動物實驗表明，腹腔注射NF-κB抑制劑脫羥基甲基環氧喹啉（DHMEQ）后，EAU發病時間延遲，且組織學嚴重程度減輕。體外實驗表明DHMEQ通過抑制NF-κB p65亞單位向細胞核的移位，以劑量依賴性方式抑制抗原特異性T細胞活性并下調Th1型細胞因子的產生。而用DHMEQ預處理T細胞或抗原提呈細胞可降低T細胞活化和Th1/Th17細胞因子的產生[53]。除DHMEQ，其余NF-κB抑制劑（硼替佐米、低聚殼聚糖和吡咯烷二硫氨基甲酸酯）研究也得出了同樣的結論[54-56]。因此NF-κB通路可能是成功控制葡萄膜視網膜炎的新靶點。
因BD的發病機制與自身炎癥性疾病和自身免疫性疾病均部分重疊，基于NF-κB通路上游抑制劑可有效減輕BD和自身炎癥性疾病，以及NF-κB抑制劑在EAU模型及體外試驗中均顯示出良好的治療效果，因此進一步研究NF-κB抑制劑在BD中的作用效果有廣泛前景。但因目前尚不具備成熟的BD動物模型或細胞模型，因此研究NF-κB抑制劑對于BD的確切效果有一定難度。
3 小結與展望
深刻理解BD的發病機制對于制定切實有效的治療方案具有至關重要的意義。BD的獨特之處在于其異常的先天性免疫系統和獲得性免疫系統。盡管大量研究強調了遺傳背景、免疫失衡以及環境因素在BD易感性中的主導作用，但BD的病因機制尚未被完全揭示。不容忽視的是，近期的研究強有力地表明活化的NF-κB信號通路在BD的疾病發生和進展中具有重要作用。這一發現引發了對于通過干預NF-κB信號通路來干預BD進展的興趣。NF-κB信號通路的激活與促炎細胞因子的生成、免疫細胞極化和炎癥反應的增強密切相關。因此，尋找能夠有針對性地調控NF-κB通路的方法可能成為BD治療領域的重要策略。然而，仍有許多問題需要在未來的研究中加以解決。首先，NF-κB信號通路在BD發病機制中的確切作用機制尚需深入闡明，特別是其與BD病程不同階段之間的關系。其次，NF-κB通路是否在BD的不同臨床表現中有差異性表達，也值得進一步的探究。最后，NF-κB抑制劑作為潛在的治療方法，其安全性、有效性以及對于患者生活質量的影響等方面也需要進行全面的評估。
盡管NF-κB信號通路在BD發病機制中的作用已經逐漸清晰，但在BD葡萄膜炎方面的具體作用尚不完全清楚。進一步的研究應該關注NF-κB信號通路在葡萄膜炎的發展過程中的作用，以期為針對BD眼部病變的治療策略提供更為深入的了解。
綜上所述，NF-κB信號通路在BD病因中的重要地位為開發新的治療方法提供了有力的理論支持。然而，仍需通過更深入、更系統的研究來探索其與BD發病機制的關系，并評估潛在治療策略的可行性和有效性。此外，將NF-κB信號通路的研究成果應用于BD葡萄膜炎的治療也是未來的研究重點之一。
Behcet病（BD）是一種多系統血管炎，以復發和緩解為特征。盡管經典的臨床表現是粘膜皮膚病變（即口腔和生殖器潰瘍，結節性紅斑和乳頭狀膿皰病變）、關節炎和葡萄膜炎，但BD也會影響血管、神經系統、胃腸道等器官[1-3]。BD主要出現在歷史上的絲綢之路沿線國家，故也稱為“絲綢之路病”。沿絲綢之路的國家BD的平均發病率約0.14‰～0.2‰，其中，土耳其發病率最高，可達4.2‰[4-5]。但隨著移民及人口流動增加，現BD在世界各地幾乎都有報道[6]。BD雖可以在任何年齡出現，但在大多數研究中，平均發病年齡約30歲[4-6]。流行病學調查表明，BD性別分布大致相等，然而，在中東和地中海一些國家表現為男性多發，而日本和韓國則表現為女性多發[5]。關于中國BD患者的大型回顧性研究，風濕免疫科報導BD男女發病比例接近1：1，但血管炎性BD男女發病比例為1.868：1[7]，而累及眼睛的BD患者男女發病比例高達2.703：1[8]。
BD發病機制并不完全明確，一方面BD與由細胞因子網絡紊亂引起的復發性炎癥發作的自身炎癥性疾病類似，另一方面BD中獲得性免疫系統過度激活，與自身免疫性疾病相似。但與其他自身免疫性疾病不同的是，尚未發現BD的發病與特定的自身抗體有關[9]。因此BD被認為介于自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病之間，歸類為血管炎[10]。最近，自身炎癥性疾病定義的范圍進一步擴大，包括由高度保守的泛素肽對蛋白修飾的失調引起的疾病，調節泛素修飾的酶的胚系突變的發現定義了由核因子-kappa B（NF-κB）信號通路上調引起的一類新的自身炎癥性疾病[11]。與此類似，幾種單基因BD樣表型的報道，也發現了NF-κB信號通路的異常活躍與臨床癥狀密切相關[11-12]。現就NF-κB信號通路在BD中的研究現狀與進展作一綜述，以期為針對BD眼部病變的治療策略提供更為深入的了解。
1 BD的發病機制與NF-κB信號通路
1.1 NF-κB信號通路
在哺乳動物中，NF-κB是一包含五個成員的可誘導的轉錄因子家族，即NF-κB1（p105/p50），NF-κB2（p100/p52），RelA（p65），c-Rel和RelB[13]。在未受刺激的細胞中，內源性NF-κB抑制劑與NF-κB結合，使其失去活性存在于細胞質中。當這些細胞受到刺激時，特定的激酶使內源性抑制蛋白κB（IκB）磷酸化并迅速降解，NF-κB被激活并進入細胞核，與多種啟動子部位的κB位點發生特異性結合，從而激活或抑制靶基因的表達[13]。
NF-κB信號通路受氧化應激、細菌脂多糖（LPS）和細胞因子等多種刺激活化后，調控炎癥性細胞因子、細胞表面受體、轉錄因子和粘附分子等生成，在幾乎所有的多細胞生物體中對協調炎癥反應、先天性免疫反應和獲得性免疫反應以及細胞分化、增殖和存活都起著重要作用[14]。
1.2 BD患者血漿中高表達的可溶性CD40配體通過NF-κB通路促進炎癥反應
中性粒細胞是炎癥部位和血液中的主要細胞，在先天免疫系統中占主導地位。研究表明，中性粒細胞在BD發病機制中具有重要作用，活動性BD的活檢標本中存在大量中性粒細胞的，且組織病理學檢查顯示受累器官表現出明顯的中性粒細胞浸潤[9, 15]。BD患者中性粒細胞的過度激活表現為溶酶體酶的產生增加、趨化性和吞噬作用增強以及活性氧（ROS）生成增加[9]，其中與中性粒細胞活化相關的ROS介導的氧化應激可導致蛋白質氧化。而蛋白質氧化應激標記物，晚期蛋白氧化應激產物與BD炎癥程度呈正相關，因此可作為監測BD進展和嚴重程度的有用標志物[16]。此外，BD患者中性粒細胞還釋放大量中性粒細胞胞外陷阱（NETs）[17]，NETs中較高水平的組蛋白H4和氧化DNA可促進巨噬細胞過度活化和促炎細胞因子白細胞介素（IL）-8的過度產生，并促進輔助性T細胞（Th）1分化，進而加重BD的炎癥[17]。
CD40/CD40配體（CD40L）屬于腫瘤壞死因子（TNF）超家族，可促進體液免疫和細胞免疫反應。CD40L在活化的CD4+T細胞和血小板中高表達，具有膜形式和通過蛋白裂解或選擇性剪接產生的可溶性形式CD40L（sCD40L）[18]。與健康對照組相比，BD患者血漿中sCD40L高表達，活化的T細胞是其主要來源[19]。在體外實驗中，用重組sCD40L或BD患者的血漿刺激中性粒細胞后，超氧化物，過氧化氫，NETs表達增加，同時可檢測到NF-κB p65亞基的磷酸化顯著增加，而與特異性sCD40L阻斷劑共培養后，超氧化物，過氧化氫及NETs表達均減少[19]。以上研究結果證實，BD患者血漿中高表達的sCD40L通過激活中性粒細胞中的NF-κB信號通路可促進ROS的產生和NETs的表達，進而促進炎癥反應[19]。
1.3 巨噬細胞通過NF-κB通路極化為經典活化巨噬細胞（M1），促進BD炎癥反應
巨噬細胞是一種先天性免疫細胞，來源于血液循環中的單核細胞，在先天性免疫和適應性免疫中發揮重要作用。在局部微環境的刺激下，由于其高度的可塑性和異質性，活化的巨噬細胞可極化為兩種主要的功能表型，即M1和交替活化巨噬細胞（M2）[20-21]。其中M1巨噬細胞能產生促炎相關因子并促進炎癥反應的發生，而M2巨噬細胞能進行抗炎癥反應并修復受損組織[22]。
Alpsoy等[23]在體外實驗中發現，BD患者的血清誘導了人外周血巨噬細胞的M1極化；同樣，在單純皰疹病毒誘導的BD小鼠模型中，與無癥狀的BD小鼠和健康小鼠相比，活動性BD小鼠的M1表型表達上調，M1/M2比率增加[24]。因此抑制M1極化的通路，被認為是BD潛在的治療靶點[25-26]。而在M1巨噬細胞極化過程中，主要涉及兩個眾所周知的信號，即干擾素（IFN）-γ和LPS。在與其相應的受體結合后，IFN-γ和LPS招募Janus激酶1/2和包含Toll樣受體（TLR）結構域的接頭蛋白，進一步激活IFN調節因子3、IL-1受體相關激酶4、TNF受體相關因子（TRAF）6和核因子抑制劑的下游因子kappa B激酶，最終引起信號轉導與轉錄激活因子1和NF-κB信號通路的激活，導致促炎相關因子生成和炎癥反應[22]。
1.4 活化的NF-κB信號通路通過抵抗T細胞凋亡使BD炎癥異常持續
在免疫應答終止階段，活化的外周血T細胞的凋亡對于維持T細胞的動態平衡至關重要。活化的T細胞可以通過兩種機制清除：細胞因子撤退和激活誘導細胞死亡（AICD）。AICD是由死亡受體觸發，其中凋亡相關因子（CD95）起重要作用[27]。BD患者活動期，IL-12在強烈的Th1免疫應答中發揮重要作用，且可通過防止自發的凋亡和CD95誘導的細胞死亡，導致自身反應性Th1淋巴細胞異常生長，致使BD病情延長[28]。隨后，Todaro等[29]的體外實驗證實，BD患者T細胞通過高表達抗凋亡蛋白即短形式細胞FLICE樣抑制蛋白（cFLIPs）和B淋巴細胞瘤-特大型（Bcl-xL），從而對AICD程序中CD95誘導的凋亡具有抵抗性，表現出異常的免疫活性。而BD患者活化的T細胞中抗凋亡蛋白cFLIPs和Bcl-xL的高表達與NF-κB信號通路活化相關，沉默NF-κB基因可達到與使用藥物沙利度胺同等的治療效果，即使BD患者活化的T細胞對CD95誘導的凋亡重新敏感[29]。Perazzio等[30]也證實BD患者細胞NF-κB的亞單位p65過表達，這提示BD的炎癥特征可能與患者細胞中NF-κB的過度激活有關。
1.5 腸道菌群（GM）與BD發病的關系
與BD有關的許多粘膜表面都存在微生物群落，其中規模最大、種類最多的是GM。GM已被證明在免疫系統的發育和調節中起著重要作用[31]。來自活動性BD患者的糞便樣本富含嗜雙歧桿菌屬、硫酸鹽還原菌（SRB）和幾種機會性病原體，以及較低水平的丁酸生產菌（BPB）、梭菌屬和產甲烷菌。進一步研究發現，BD中SRB和條件致病菌之間呈正相關，而與BPB和產甲烷菌之間呈負相關[32]。動物實驗表明，將BD患者的糞便及其微生物群移植到小鼠腸道中后發現，小鼠GM變化與前述BD患者的一致，小鼠結腸組織緊密連接蛋白表達減少，大量LPS從腸道釋放到血液循環中。另外，BD小鼠的腸系膜淋巴結細胞和脾臟中性粒細胞中的NETs水平顯著升高，表明LPS使中性粒細胞過度激活，后者可進一步誘導Th1和Th17細胞分化，進而加重BD炎癥反應[33]。釋放到血液循環中的LPS激活中性粒細胞則是通過與TLR4結合觸發下游髓樣分化初級反應88依賴和非依賴的絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和NF-κB通路信號；由此產生的氧化爆發及其炎癥反應觸發多種信號通路，如匯絲氨酸/蘇氨酸激酶、細胞外信號調節激酶和c-Jun氨基末端激酶等的激活。以上信號通路共同導致中性粒細胞激活/過度激活和其他相關反應[34]。
1.6 BD患者免疫調節基因多態性通過NF-κB等通路促進炎癥發生
TRAF5是TRAF家族因子之一，在肺、胸腺、脾臟和腎臟以及外周血細胞中顯著表達。TRAF5是一種銜接蛋白和信號轉導子，將TNF受體家族的成員與不同的信號通路聯系起來，并在NF-κB的激活中發揮關鍵作用，使各種炎性細胞因子表達[35]。在BD患者中，與AA和AG堿基基因型攜帶者相比，單核苷酸多態性（SNP）rs6540679/TRAF5中GG堿基基因型攜帶者的TRAF5基因信使RNA（mRNA）表達水平更高，TNF-α和IL-6分泌增強，表明TRAF5在控制炎癥反應中的重要作用[35]。但該實驗僅涉及TRAF5基因mRNA及炎性細胞因子的檢測，因此還需進一步實驗來驗證理論中NF-κB通路的激活。
1.7 NF-κB的基因多態性增加了BD風險
NF-κB1基因編碼兩種蛋白質，即p50及其前體p105。Yalcin等[36]和Oner等[37]報道在BD患者和健康對照者的NF-κB1基因多態性研究中，NF-κB1基因的5'啟動子區域的四個堿基的插入型/缺失型多態性（NF-ΚB1-94 ins/del ATTG（rs28362491））可能在BD中產生功能性后果，其中眼部受累患者中-94ins ATTG等位基因的頻率顯著升高。體外實驗也證實包含ATTG堿基缺失型的等位基因的啟動子-外顯子1構建體顯著降低了啟動子活性。人結腸癌細胞（HT-29細胞）和人宮頸癌細胞（HeLa細胞）的核蛋白提取物，以及正常人結腸組織的粘膜活檢的提取物均與含有ATTG插入型的寡核苷酸緊密結合。相反，核蛋白與含ATTG缺失型的寡核苷酸弱結合或完全不結合[38]。這些結果表明，NF-ΚB1-94 ins/del ATTG多態性可能：（1）影響NF-κB1基因的啟動子活性，特別是在細菌細胞壁成分如LPS刺激先天性免疫系統之后。（2）根據特定的等位基因，包含與未鑒定的核蛋白差異結合的核苷酸。核蛋白與插入型基因型結合而不與缺失型基因型結合可能導致NF-κB1基因啟動子活性的潛在上調是否解釋了觀察到的NF-κB1體外啟動子活性的差異，或者該活性的差異是否獨立于這種結合仍需進一步的實驗證明[38]。
RELA基因編碼NF-κB的重要亞基RelA（p65）。Badran等[39]報導一個慢性皮膚黏膜潰瘍家系中，常染色體顯性遺傳的RELA雜合突變（C.559+1G>A）改變了第6外顯子下游的供體剪接位點，導致RelA（p65）單倍體功能不全，NF-κB活性受損，NF-κB依賴的抗凋亡基因表達缺陷。患者的基質細胞對TNF-α的反應表現為凋亡增加，但允許足夠的NF-κB活化以維持完整的淋巴細胞數量和宿主免疫力。因此NF-κB通過不同的機制起著“變阻器”的作用，控制著粘膜的完整性：NF-κB信號的減少導致對粘膜細胞恢復很重要的抗凋亡蛋白的表達減少，而NF-κB介導的信號的過度活躍則產生促炎狀態。盡管該發現僅與單一的BD樣臨床表現有關，但該發現是NF-κB信號通路在BD中發揮作用的一項重要證據。
IκBα是IκB家族的一種典型形式，由NFΚBIA基因編碼。NFΚBIA基因位于染色體14q13上，包含6個外顯子，NFΚBIA 3′ UTR A→G變異（2758AA（rs696））會顯著降低IκBα的表達，從而減少對NF-κB通路的抑制[40]。Yenmis等[41]研究發現，在土耳其BD患者中含2758AA基因型變異體的頻率較高，且rs28362491（NFΚB1-94 ins/del ATTG）和rs696（2758AA）組合的SNP中，ins/ins/AA組合基因型與BD風險增加密切相關。
1.8 NF-κB的內源性抑制劑A20的突變與BD發病
A20又稱TNFα誘導蛋白3（TNFAIP3），由位于6q23的TNFAIP3基因編碼。A20是一種泛素編輯酶，含有介導氨基末端去泛素化活性的卵巢腫瘤結構域（OTU）以及一個支持E3泛素連接酶活性的羧基末端鋅指結構域。A20可通過與受體相互作用蛋白（RIP）1、RIP2和TRAF6等作用抑制NF-κB的信號轉導，從而對炎癥和免疫起負調節作用[42]。
楊培增團隊[43]在2013年評估了TNFAIP3基因多態性與中國漢族BD患者的潛在關聯：對722名BD患者和1415名健康對照者進行的TNFAIP3 SNP研究鑒定了TNFAIP3的一個強風險SNP（rs9494885）和兩個弱風險SNP（rs10499194、rs7753873）。然而，這些多態性位于非編碼區，并不是由非同義突變引起，且在歐洲BD人群中并未顯著增加。作者認為樣本質量、基因、臨床分型、檢測方法和地區差異等原因可能導致以上結果的發生[44]。Shigemura等[45]對日本連續4代的6個家族性BD患者進行基因組DNA全外顯子測序，結果表明A20/TNFAIP3的OUT結構域攜帶雜合子C243Y突變。該突變通過減少對NF-κB信號通路的抑制而減弱了對炎性細胞因子合成的抑制，導致炎癥持續。該基因突變在此BD家族中以常染色顯性方式遺傳。此外，Zhou等[46]報道了5個不同種族的家系攜帶6個不同的高外顯性雜合胚系TNFAIP3突變，且主要位于A20基因OTU結構域。患者出現類似BD的自身炎性癥狀，如口腔潰瘍、生殖器潰瘍、關節炎和葡萄膜炎等。突變截短的A20蛋白可能通過單倍體不足而起作用，因為患者來源的細胞顯示IκBα降解增加，NF-κB p65亞基的核易位以及NF-κB介導的促炎細胞因子的表達增加。Ohnishi等[47]研究發現，在1個三代人的日本家系中，TNFAIP3基因突變c.252delC（p.Trp85GlyfsX11）導致了3個BD患者。在此家系中對A20單倍體不足的生物治療中發現抗TNF-α比抗IL-6效果更佳。近年來，我國BD樣患者及家系中TNFAIP3基因突變（c.1428G＞A（p.M476I）、c.305A>G（p.N102S）、c.258_261del（p.C86Wfs*8））的研究也逐漸增多[47-49]。
楊培增團隊[50-51]在2018年再次報道，活動期BD患者外周血單個核細胞中A20蛋白的表達顯著降低，而非活動期BD患者的A20水平與健康對照組相似。A20可通過抑制CD4+T細胞中IL-17和IFN-γ的表達從而減輕炎癥反應，而沉默A20促使CD4+T細胞向Th1和Th17表型轉變，促進炎癥發生。與Zhou等[46]和Kadowaki等[52]的研究結論相似，在自身炎癥性疾病和自身免疫性疾病中A20單倍體不足所致的活躍NF-κB信號通路促進了炎癥細胞因子（如IL-1β、IL-6和TNF等）的轉錄，并增加了向Th17 CD4+ T效應細胞的極化，這與IL-1β信號轉導參與的效應細胞極化相一致。此外，A20可通過下調視網膜色素上皮細胞中的NF-κB和MAPK途徑誘導緊密連接蛋白的表達并抑制促炎細胞因子的表達，且在實驗性自身免疫性葡萄膜炎（EAU）中證明，局部A20過表達在EAU模型中起保護性作用，這與維持血視網膜屏障完整性和抑制CD4+T細胞活化相吻合[51]。
2 抑制NF-κB信號通路是治療BD的潛在靶點
自身炎癥性疾病中先天性免疫系統細胞的激活，觸發了包括IL-1、IL-18、TNF-α和1型IFN在內的促炎細胞因子的產生，并導致下游NF-κB等免疫途徑的激活[57]。靶向IL-1和TNF的治療可有效抑制下游NF-κB等免疫途徑，在自身炎癥性疾病中取得良好的治療效果[58-59]。BD的幾個典型臨床表現與自身炎癥性疾病重疊。針對BD患者的靶向IL-1和TNF-α治療效果與自身炎癥性疾病相似[60-61]，提示二者的發病機制存在重疊。由于在自身炎癥性疾病中和BD中，NF-κB通路上游抑制劑均顯示出良好的治療效果，因此NF-κB抑制劑也可能是BD治療的一個新方向。
EAU是一種在小鼠體內誘導的Th1/Th17細胞介導的自身免疫性疾病，可作為人類內源性葡萄膜炎的模型。在這個模型中，促炎因子和各種刺激物激活了視網膜中的NF-κB通路，產生強烈的炎癥反應[53]。動物實驗表明，腹腔注射NF-κB抑制劑脫羥基甲基環氧喹啉（DHMEQ）后，EAU發病時間延遲，且組織學嚴重程度減輕。體外實驗表明DHMEQ通過抑制NF-κB p65亞單位向細胞核的移位，以劑量依賴性方式抑制抗原特異性T細胞活性并下調Th1型細胞因子的產生。而用DHMEQ預處理T細胞或抗原提呈細胞可降低T細胞活化和Th1/Th17細胞因子的產生[53]。除DHMEQ，其余NF-κB抑制劑（硼替佐米、低聚殼聚糖和吡咯烷二硫氨基甲酸酯）研究也得出了同樣的結論[54-56]。因此NF-κB通路可能是成功控制葡萄膜視網膜炎的新靶點。
因BD的發病機制與自身炎癥性疾病和自身免疫性疾病均部分重疊，基于NF-κB通路上游抑制劑可有效減輕BD和自身炎癥性疾病，以及NF-κB抑制劑在EAU模型及體外試驗中均顯示出良好的治療效果，因此進一步研究NF-κB抑制劑在BD中的作用效果有廣泛前景。但因目前尚不具備成熟的BD動物模型或細胞模型，因此研究NF-κB抑制劑對于BD的確切效果有一定難度。
3 小結與展望
深刻理解BD的發病機制對于制定切實有效的治療方案具有至關重要的意義。BD的獨特之處在于其異常的先天性免疫系統和獲得性免疫系統。盡管大量研究強調了遺傳背景、免疫失衡以及環境因素在BD易感性中的主導作用，但BD的病因機制尚未被完全揭示。不容忽視的是，近期的研究強有力地表明活化的NF-κB信號通路在BD的疾病發生和進展中具有重要作用。這一發現引發了對于通過干預NF-κB信號通路來干預BD進展的興趣。NF-κB信號通路的激活與促炎細胞因子的生成、免疫細胞極化和炎癥反應的增強密切相關。因此，尋找能夠有針對性地調控NF-κB通路的方法可能成為BD治療領域的重要策略。然而，仍有許多問題需要在未來的研究中加以解決。首先，NF-κB信號通路在BD發病機制中的確切作用機制尚需深入闡明，特別是其與BD病程不同階段之間的關系。其次，NF-κB通路是否在BD的不同臨床表現中有差異性表達，也值得進一步的探究。最后，NF-κB抑制劑作為潛在的治療方法，其安全性、有效性以及對于患者生活質量的影響等方面也需要進行全面的評估。
盡管NF-κB信號通路在BD發病機制中的作用已經逐漸清晰，但在BD葡萄膜炎方面的具體作用尚不完全清楚。進一步的研究應該關注NF-κB信號通路在葡萄膜炎的發展過程中的作用，以期為針對BD眼部病變的治療策略提供更為深入的了解。
綜上所述，NF-κB信號通路在BD病因中的重要地位為開發新的治療方法提供了有力的理論支持。然而，仍需通過更深入、更系統的研究來探索其與BD發病機制的關系，并評估潛在治療策略的可行性和有效性。此外，將NF-κB信號通路的研究成果應用于BD葡萄膜炎的治療也是未來的研究重點之一。