引用本文： 張樹軍, 呂愛國. 回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂1例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(7): 585-587. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220424-00242 復制
患兒男，7歲。因視力差于2017年2月8日首診于河北省邯鄲市眼科醫院。既往身體健康。否認家族史、全身病史，父母否認近親結婚。眼科檢查：右眼視力0.15，最佳矯正視力（BCVA）－4.25 DS/－1.50 DC×10°→0.4；左眼視力0.2，BCVA －4.00 DS/－1.50 DC×10°→0.4。雙眼眼前節未見異常。雙眼晶狀體透明。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑區神經視網膜層呈囊樣改變，視網膜層間劈裂，黃斑中心視網膜增厚至厚度分別為385、397 μm（圖1）。建議患兒散瞳后行眼底檢查，但其未隨診。
圖1
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒首診時光相干斷層掃描像 1A、1B分別示右眼、左眼，雙眼黃斑區神經視網膜層囊腔樣暗區，視網膜層間劈裂
2021年6月18日，患兒因雙眼視力差再次就診。眼科檢查：右眼視力0.15，BCVA －6.00 DS/－3.00 DC×180°→0.3；左眼視力0.12，BCVA －6.50 DS/－3.00 DC×180°→0.4。右眼、左眼眼壓分別為15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。散瞳眼底檢查，雙眼周邊部脈絡膜視網膜萎縮，“花環樣”邊緣清晰，呈回旋狀改變（圖2A）。眼底自身熒光（FAF）檢查，周邊視網膜色素上皮（RPE）萎縮區呈彌漫卵圓形弱熒光并相互融合成片，正常視網膜和病變區有明顯界限（圖2B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，周邊部大量類圓形大小不一呈回旋狀的透見熒光灶，色素增生區呈遮蔽熒光，界限清晰，RPE萎縮區裸露粗大的脈絡膜血管，視網膜血管未見明顯熒光素滲漏（圖2C）。OCT檢查，雙眼黃斑區神經視網膜層囊腔樣暗區，視網膜劈裂，黃斑中心視網膜增厚至厚度分別為474、459 μm（圖3A，3B），周圍萎縮區脈絡膜視網膜薄變，外層部分結構缺損（圖3C，3D）。患兒父母無特殊病史，發育正常，散瞳查雙眼均未見異常。診斷：雙眼回旋狀脈絡膜視網膜萎縮（GA）合并黃斑劈裂。建議患兒低蛋白、低精氨酸飲食，定期復診。
圖2
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒再次就診時雙眼眼部檢查像 2A示彩色眼底像，左圖為右眼，右圖為左眼。眼底周邊部360°類圓形相互相連，呈回旋狀脈絡膜視網膜萎縮。2B示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。黃斑區“花瓣樣”強自身熒光，周邊萎縮區呈彌漫卵圓形弱自身熒光并相互融合成片。2C示熒光素眼底血管造影像，左圖為右眼，右圖為左眼。周邊部360°大量類圓形大小不一呈回旋狀透見熒光灶，色素增生區呈遮蔽熒光，邊緣呈“花環樣”，界限清晰，周邊部萎縮區內裸露粗大的脈絡膜血管清晰可見，視網膜血管未見明顯熒光素滲漏
圖3
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒再次就診時雙眼光相干斷層掃描像 3A、3B分別示右眼、左眼黃斑區，神經視網膜層囊樣暗區，視網膜劈裂，黃斑中心視網膜增厚。3C、3D分別示右眼、左眼顳側周邊，周邊萎縮區脈絡膜視網膜薄變，外層部分結構缺失
抽取患兒及其父母外周血行基因檢測，結果顯示，患兒編碼線粒體酶OAT基因存在c.772-1G>A、c.290T>:C p.lle97Thr復合雜合型突變，在第6、3號外顯子上分別發生錯義突變；患兒母親檢出雜合型OAT c.772-1G>A致病變異，父親檢出雜合型OAT p.lle97Thr致病變異（圖4）。根據美國醫學遺傳學與基因組學學會變異分類標準，OAT c.772-1G>A變異被評定為疑似致病性變異，OAT p.lle97Thr變異被評定為疑似致病性變異[1]。
圖4
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒及其父母基因測序圖 4A示OAT c.772-1G>A；4B示OAT c.290T>:C p.lle97Thr。患兒編碼線粒體酶OAT基因存在c.772-1G>A、c.290T>:C p.lle97Thr復合雜合型突變，父親存在雜合型OAT p.lle97Thr致病變異，母親存在雜合型OAT c.772-1G>A致病變異
2023年2月復診，眼底檢查，可見雙眼周邊部脈絡膜視網膜萎縮范圍進一步擴大（圖5）。
圖5
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒2023年2月復診時彩色眼底像 左圖為右眼，右圖為左眼。周邊部脈絡膜視網膜萎縮進一步加重
討論 GA是一類罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，由編碼線粒體酶OAT基因（OMIM 258870）突變引起[1]。流行病學研究顯示，GA全球發病率約為1:15萬[2]。此酶是精氨酸和鳥氨酸轉化為主的興奮劑和抑制性神經遞質谷氨酸和γ-氨基丁酸的關鍵酶，因其缺乏引起體內高鳥氨酸血癥，鳥氨酸及代謝產物的毒性反應造成脈絡膜視網膜血管萎縮性變性[3-4]。患者主要表現為夜盲、高度近視、白內障及脈絡膜視網膜萎縮伴黃斑病變等眼部體征，萎縮區呈“扇形”、“花環樣”邊界特征性表現，形態似回旋狀[5]。有研究還發現患者有頭發細、直且稀疏的臨床表現[6]。另有研究顯示，患者在10～20歲就開始出現亞臨床性視野縮小，隨年齡增長病變區域進展，逐漸形成管狀視野，直至累及黃斑區，殘留小的中心視野[7]。
本例患兒是因視力矯正不提高就診，首次就診未行眼底檢查，4年后再次就診時經眼底檢查發現，其雙眼環周邊部脈絡膜視網膜回旋狀萎縮病變。這提示，臨床對于不明原因的視力矯正不提高患者應進行眼底等檢查，積極尋找原因，避免漏診發生。該患兒FFA檢查示周邊部萎縮區裸露粗大脈絡膜血管，但視網膜血管未見明顯熒光素滲漏，晚期黃斑區無熒光素積存，說明黃斑區是視網膜劈裂而不是黃斑囊樣水腫。該患兒合并黃斑劈裂是導致矯正視力無法提高的主要原因。OCT檢查證實，黃斑區視神經視網膜層囊腔樣改變，內叢狀層及外叢狀層間有多個“橋拱狀”暗腔，環周萎縮區視網膜及脈絡膜網膜薄變。將患兒初診和再次就診時的OCT檢查結果對比，我們發現其雙眼黃斑中心視網膜厚度增加，神經視網膜層劈裂加重，提示該病進展性。這提示臨床對于此類患者，應提醒患者定期隨訪觀察。
GA應與無脈絡膜癥（CHM）、非典型色素性視網膜炎及高度近視（近視屈光度＞15 D）相鑒別。CHM為進行性RPE脈絡膜變性，為X連鎖隱性遺傳，病變晚期脈絡膜及RPE萎縮暴露白色鞏膜，眼底病變一般無明顯邊界[8-9]。色素性視網膜炎可見骨細胞樣色素沉著伴眼底血管變細[10]。高度近視病變出現后極部、視盤周圍脈絡膜視網膜萎縮性病變；而GA的病變常累及視網膜周邊360°雙眼對稱性改變[11]。
本例患兒的特殊之處在于同時合并黃斑劈裂，這有加速視力喪失的風險[12]。目前還沒有根治性治療方案，早期開始并長期通過限制精氨酸攝入、補充維生素、限制性蛋白質飲食可使血漿中鳥氨酸含量下降，部分患者經過治療可將血清鳥氨酸濃度降低到正常水平，能有效控制眼底病變及視功能損傷進展，減緩視力喪失的進度[13-14]。大劑量補充維生素B6（500 mg/d）可以緩解GA所導致的黃斑劈裂，改善視力，但服藥期間應關注藥物所產生的不良反應[15]。本例患兒接受了限制性蛋白質飲食，未接受任何藥物治療。2023年2月復診時可見雙眼周邊部脈絡膜視網膜萎縮范圍進一步擴大趨勢。這提示我們，對其應繼續密切觀察，必要時增加藥物治療，延緩病情進展。
由于GA病變早期發生于周邊常難早期發現，患者合并黃斑劈裂時對視力影響明顯，需加強對這一疾病及合并癥的認識。明確診斷盡早給予正確治療，糾正鳥氨酸積累對于預防不可逆的視網膜變性至關重要。盡管患者眼底病變仍可能不斷惡化，為獲得最佳結果，阻止脈絡膜視網膜病變速度，延緩患者生存質量，早期治療非常重要。影像檢查可以為其臨床診斷提供重要依據，長期隨訪觀察，可了解病情進展速度，針對本例患兒的周邊脈絡膜視網膜萎縮進展及黃斑劈裂進展程度仍在隨訪觀察中。
患兒男，7歲。因視力差于2017年2月8日首診于河北省邯鄲市眼科醫院。既往身體健康。否認家族史、全身病史，父母否認近親結婚。眼科檢查：右眼視力0.15，最佳矯正視力（BCVA）－4.25 DS/－1.50 DC×10°→0.4；左眼視力0.2，BCVA －4.00 DS/－1.50 DC×10°→0.4。雙眼眼前節未見異常。雙眼晶狀體透明。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑區神經視網膜層呈囊樣改變，視網膜層間劈裂，黃斑中心視網膜增厚至厚度分別為385、397 μm（圖1）。建議患兒散瞳后行眼底檢查，但其未隨診。
圖1
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒首診時光相干斷層掃描像 1A、1B分別示右眼、左眼，雙眼黃斑區神經視網膜層囊腔樣暗區，視網膜層間劈裂
2021年6月18日，患兒因雙眼視力差再次就診。眼科檢查：右眼視力0.15，BCVA －6.00 DS/－3.00 DC×180°→0.3；左眼視力0.12，BCVA －6.50 DS/－3.00 DC×180°→0.4。右眼、左眼眼壓分別為15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。散瞳眼底檢查，雙眼周邊部脈絡膜視網膜萎縮，“花環樣”邊緣清晰，呈回旋狀改變（圖2A）。眼底自身熒光（FAF）檢查，周邊視網膜色素上皮（RPE）萎縮區呈彌漫卵圓形弱熒光并相互融合成片，正常視網膜和病變區有明顯界限（圖2B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，周邊部大量類圓形大小不一呈回旋狀的透見熒光灶，色素增生區呈遮蔽熒光，界限清晰，RPE萎縮區裸露粗大的脈絡膜血管，視網膜血管未見明顯熒光素滲漏（圖2C）。OCT檢查，雙眼黃斑區神經視網膜層囊腔樣暗區，視網膜劈裂，黃斑中心視網膜增厚至厚度分別為474、459 μm（圖3A，3B），周圍萎縮區脈絡膜視網膜薄變，外層部分結構缺損（圖3C，3D）。患兒父母無特殊病史，發育正常，散瞳查雙眼均未見異常。診斷：雙眼回旋狀脈絡膜視網膜萎縮（GA）合并黃斑劈裂。建議患兒低蛋白、低精氨酸飲食，定期復診。
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回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒再次就診時雙眼眼部檢查像 2A示彩色眼底像，左圖為右眼，右圖為左眼。眼底周邊部360°類圓形相互相連，呈回旋狀脈絡膜視網膜萎縮。2B示眼底自身熒光像，左圖為右眼，右圖為左眼。黃斑區“花瓣樣”強自身熒光，周邊萎縮區呈彌漫卵圓形弱自身熒光并相互融合成片。2C示熒光素眼底血管造影像，左圖為右眼，右圖為左眼。周邊部360°大量類圓形大小不一呈回旋狀透見熒光灶，色素增生區呈遮蔽熒光，邊緣呈“花環樣”，界限清晰，周邊部萎縮區內裸露粗大的脈絡膜血管清晰可見，視網膜血管未見明顯熒光素滲漏
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回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒再次就診時雙眼光相干斷層掃描像 3A、3B分別示右眼、左眼黃斑區，神經視網膜層囊樣暗區，視網膜劈裂，黃斑中心視網膜增厚。3C、3D分別示右眼、左眼顳側周邊，周邊萎縮區脈絡膜視網膜薄變，外層部分結構缺失
抽取患兒及其父母外周血行基因檢測，結果顯示，患兒編碼線粒體酶OAT基因存在c.772-1G>A、c.290T>:C p.lle97Thr復合雜合型突變，在第6、3號外顯子上分別發生錯義突變；患兒母親檢出雜合型OAT c.772-1G>A致病變異，父親檢出雜合型OAT p.lle97Thr致病變異（圖4）。根據美國醫學遺傳學與基因組學學會變異分類標準，OAT c.772-1G>A變異被評定為疑似致病性變異，OAT p.lle97Thr變異被評定為疑似致病性變異[1]。
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回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒及其父母基因測序圖 4A示OAT c.772-1G>A；4B示OAT c.290T>:C p.lle97Thr。患兒編碼線粒體酶OAT基因存在c.772-1G>A、c.290T>:C p.lle97Thr復合雜合型突變，父親存在雜合型OAT p.lle97Thr致病變異，母親存在雜合型OAT c.772-1G>A致病變異
2023年2月復診，眼底檢查，可見雙眼周邊部脈絡膜視網膜萎縮范圍進一步擴大（圖5）。
圖5
回旋狀脈絡膜視網膜萎縮合并黃斑劈裂患兒2023年2月復診時彩色眼底像 左圖為右眼，右圖為左眼。周邊部脈絡膜視網膜萎縮進一步加重
討論 GA是一類罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，由編碼線粒體酶OAT基因（OMIM 258870）突變引起[1]。流行病學研究顯示，GA全球發病率約為1:15萬[2]。此酶是精氨酸和鳥氨酸轉化為主的興奮劑和抑制性神經遞質谷氨酸和γ-氨基丁酸的關鍵酶，因其缺乏引起體內高鳥氨酸血癥，鳥氨酸及代謝產物的毒性反應造成脈絡膜視網膜血管萎縮性變性[3-4]。患者主要表現為夜盲、高度近視、白內障及脈絡膜視網膜萎縮伴黃斑病變等眼部體征，萎縮區呈“扇形”、“花環樣”邊界特征性表現，形態似回旋狀[5]。有研究還發現患者有頭發細、直且稀疏的臨床表現[6]。另有研究顯示，患者在10～20歲就開始出現亞臨床性視野縮小，隨年齡增長病變區域進展，逐漸形成管狀視野，直至累及黃斑區，殘留小的中心視野[7]。
本例患兒是因視力矯正不提高就診，首次就診未行眼底檢查，4年后再次就診時經眼底檢查發現，其雙眼環周邊部脈絡膜視網膜回旋狀萎縮病變。這提示，臨床對于不明原因的視力矯正不提高患者應進行眼底等檢查，積極尋找原因，避免漏診發生。該患兒FFA檢查示周邊部萎縮區裸露粗大脈絡膜血管，但視網膜血管未見明顯熒光素滲漏，晚期黃斑區無熒光素積存，說明黃斑區是視網膜劈裂而不是黃斑囊樣水腫。該患兒合并黃斑劈裂是導致矯正視力無法提高的主要原因。OCT檢查證實，黃斑區視神經視網膜層囊腔樣改變，內叢狀層及外叢狀層間有多個“橋拱狀”暗腔，環周萎縮區視網膜及脈絡膜網膜薄變。將患兒初診和再次就診時的OCT檢查結果對比，我們發現其雙眼黃斑中心視網膜厚度增加，神經視網膜層劈裂加重，提示該病進展性。這提示臨床對于此類患者，應提醒患者定期隨訪觀察。
GA應與無脈絡膜癥（CHM）、非典型色素性視網膜炎及高度近視（近視屈光度＞15 D）相鑒別。CHM為進行性RPE脈絡膜變性，為X連鎖隱性遺傳，病變晚期脈絡膜及RPE萎縮暴露白色鞏膜，眼底病變一般無明顯邊界[8-9]。色素性視網膜炎可見骨細胞樣色素沉著伴眼底血管變細[10]。高度近視病變出現后極部、視盤周圍脈絡膜視網膜萎縮性病變；而GA的病變常累及視網膜周邊360°雙眼對稱性改變[11]。
本例患兒的特殊之處在于同時合并黃斑劈裂，這有加速視力喪失的風險[12]。目前還沒有根治性治療方案，早期開始并長期通過限制精氨酸攝入、補充維生素、限制性蛋白質飲食可使血漿中鳥氨酸含量下降，部分患者經過治療可將血清鳥氨酸濃度降低到正常水平，能有效控制眼底病變及視功能損傷進展，減緩視力喪失的進度[13-14]。大劑量補充維生素B6（500 mg/d）可以緩解GA所導致的黃斑劈裂，改善視力，但服藥期間應關注藥物所產生的不良反應[15]。本例患兒接受了限制性蛋白質飲食，未接受任何藥物治療。2023年2月復診時可見雙眼周邊部脈絡膜視網膜萎縮范圍進一步擴大趨勢。這提示我們，對其應繼續密切觀察，必要時增加藥物治療，延緩病情進展。
由于GA病變早期發生于周邊常難早期發現，患者合并黃斑劈裂時對視力影響明顯，需加強對這一疾病及合并癥的認識。明確診斷盡早給予正確治療，糾正鳥氨酸積累對于預防不可逆的視網膜變性至關重要。盡管患者眼底病變仍可能不斷惡化，為獲得最佳結果，阻止脈絡膜視網膜病變速度，延緩患者生存質量，早期治療非常重要。影像檢查可以為其臨床診斷提供重要依據，長期隨訪觀察，可了解病情進展速度，針對本例患兒的周邊脈絡膜視網膜萎縮進展及黃斑劈裂進展程度仍在隨訪觀察中。
