引用本文： 藺雪梅, 劉佩, 王靜, 常喬喬, 陸慧琴, 趙雋, 吳松笛. 合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構的兒童假性視乳頭水腫患者臨床特征. 中華眼底病雜志, 2023, 39(7): 569-575. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211108-00636 復制
假性視乳頭水腫（PPE）是兒童常見眼底表現之一，常因未能及時準確診斷而進行不必要的檢查和治療。臨床上，引起兒童PPE的病因有先天的視盤發育異常（如傾斜視盤、擁擠視盤、有髓神經纖維）、視盤玻璃疣（ODD）、Leber遺傳性視神經病變急性期等[1]。近年，隨著光相干斷層掃描（OCT）技術的飛速發展，視盤周圍（盤周）強反射卵圓形腫塊樣結構（PHOMS）逐漸被認識，并在兒童PPE中發現[2-3]。我們回顧分析了一組PPE合并PHOMS（PPE-PHOMS）兒童患者的臨床資料，觀察其臨床表現和OCT影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性觀察研究。本研究經西安市第一醫院倫理委員會審批［批準號：2022倫審（15）號］。
2019年10月至2021年5月于西安市第一醫院（西北大學附屬第一醫院）神經眼科檢查確診的PPE-PHOMS兒童患者12例22只眼納入本研究。PPE定義為眼底視盤輕微隆起類似視盤水腫的表現，但無真正的神經纖維層腫脹[4]。PHOMS為OCT上所見盤周強反射卵圓形腫塊樣結構，且無強反射外邊緣或弱反射核心、無自身強熒光、眼B型超聲未探及強回聲[5]。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、相對性傳入瞳孔功能障礙（RAPD）、色覺、眼底彩色照相、視野、圖形視覺誘發電位（P-VEP）、OCT、眼底自身熒光（FAF）、B型超聲檢查。行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查3例6只眼。行頭顱、眼眶CT檢查分別為1、2例；行頭顱+眼眶核磁共振成像（MRI）檢查9例，其中行增強MRI檢查2例。腰椎穿刺檢查3例；中樞神經系統脫髓鞘相關抗體檢測5例；視神經疾病遺傳基因檢測（遺傳眼病基因檢測+遺傳性視神經病變54位點）2例。
采用石原忍色盲檢查表行色覺檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT行視盤OCT檢查，選取視盤區單線掃描模式（6 mm）、星形掃描模式（6 mm×6 mm）、加密精細掃描模式（6 mm×6 mm，間隔11 μm），掃描范圍15°×15°。應用設備自帶軟件對加密精細掃描模式結果進行三維重建（3D View）。采用德國Carl Zeiss公司Cirrus 5000 SD-OCT儀行黃斑OCT檢查，選擇黃斑體積512×128掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm。利用Cirrus Fovea Finder定位黃斑中心凹位置，應用設備自帶分析軟件測量黃斑區視網膜內界膜-視網膜色素上皮（RPE）層及神經節細胞層厚度。所有檢查由熟練技師完成操作，結果由兩名眼底病醫師獨立閱片分析。視盤水腫程度參考Frisen量表[6]。
明確診斷前，行全身大劑量甲基強的松龍治療3例；球后注射地塞米松治療1例。所有患者均給予營養神經（甲鈷胺及艾地苯醌等）治療。確診后，未再給予藥物治療。
隨訪時間3～12個月。所有患眼隨訪時均采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察患者臨床、視盤水腫程度及相關指標的變化情況。
2 結果
12例患者中，男性6例11只眼，女性6例11只眼；年齡（10.58±2.66）（5～14）歲。發病至確診PPE-PHOMS的病程為（8.03±7.54）（2～25）個月。主訴視力下降9例；斜視就診時檢查發現視盤水腫3例。就診于2家以上三級甲等醫院者7例（表1）。
表1
PPE合并PHOMS患兒臨床資料
所有患眼眼前節均未見明顯異常；眼壓、色覺正常；RAPD陰性。22只眼中，BCVA 1.0者21只眼；0.12者1只眼。單眼PPE-PHOMS者（例序2、8）存在雙眼屈光參差，且患眼屈光度數高；雙眼PPE-PHOMS者均存在屈光不正，其中屈光度＞3 D者9只眼（表2）。BCVA 0.12者（例序3）行視感知覺及雙眼視功能檢查，右眼抑制，主導眼為左眼，動態一、二、三階立體視均無；雙眼睫狀肌麻痹下，存在遠視，遠視性屈光參差1 D，且交替遮蓋呈內轉正。
表2
PPE合并PHOMS患兒屈光狀態及BCVA
眼底彩色照相檢查，所有患眼視盤邊界模糊，呈輕度至中度水腫（圖1A，1B）；盤周鼻側水腫隆起更為顯著，呈“C”形光暈（圖2A）。FAF均未見明顯異常熒光（圖2B）。行FFA檢查的6只眼，均未見明顯異常熒光。
圖1
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒彩色視盤像 1A示右眼視盤輕度水腫（例序7）；1B示右眼視盤中度水腫（例序1）
圖2
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒（例序1）右眼彩色眼底及眼底自身熒光（FAF）像 2A示彩色眼底像，視盤邊界模糊，視盤周圍鼻側水腫隆起更甚，呈“C”形光暈；2B示FAF像，未見明顯異常熒光
OCT檢查，垂直視盤中央單線或星形掃描模式掃描，僅可見視盤不同程度隆起（圖3）；加密精細掃描模式，連續向視盤鼻側擴大掃描，可見與眼底彩色照相盤周鼻側水腫對應部位側向突入視網膜神經纖維層下、Bruch膜上，邊界清晰卵圓形稍強反射結構（圖4），且水腫程度越高其體積相對越大（圖5）。黃斑區視網膜RPE層及神經節細胞層厚度均未見明顯異常。
圖3
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒（例序7）左眼光相干斷層掃描像（星形掃描模式） 可見不同掃描部位視盤不同程度隆起
圖4
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構（PHOMS）患兒（例序4）右眼光相干斷層掃描像 4A示常規掃描像，左圖為掃描部位和方向（加密精細掃描模式），右圖為檢查結果。與眼底彩色照相視盤周圍鼻側隆起對應部位側向突入視網膜神經纖維層下、Bruch膜上，邊界清晰卵圓狀稍強反射結構。4B示單眼三維重建像，可見視盤鼻側隆起及PHOMS結構
圖5
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構（PHOMS）患兒光相干斷層掃描像 左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。5A示圖1A同眼，可見與眼底彩色照相視盤周圍鼻側水腫對應部位PHOMS結構；5B示圖1B同眼，可見與眼底彩色照相視盤周圍鼻側水腫對應部位PHOMS結構，其體積相對圖5A更大
B型超聲檢查結果顯示，所有患眼均可見眼球后壁視神經頭（視盤前）隆起結構，其內無強信號回聲（圖6）。單眼者，對側健康眼未見明顯異常。
圖6
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒（例序12）左眼B型超聲像 眼球后壁視神經頭（視盤前）隆起結構，其內無強信號回聲（黃箭）
P-VEP檢查結果顯示，例序1：左眼P100波峰時1°空間頻率略延遲；例序4：左眼P100波峰時15′空間頻率較右眼輕度延遲；例序7：雙眼P100波振幅值較此年齡段輕度降低，峰時未見明顯異常；例序8：右眼P100波峰時分別在1°和15′空間頻率均較左眼延遲（以15′空間頻率明顯），振幅在15′空間頻率較左眼降低明顯。其余患兒雙眼P100波峰時及波幅均在正常范圍內。
視野檢查結果顯示，例序1：右眼生理盲點擴大，左眼鼻側視野部分缺損；例序5：右眼上方局限性視野缺損，雙眼生理盲點擴大；例序10：右眼生理盲點擴大。其余患兒視野未見明顯異常。
行眼眶CT、頭顱及眼眶MRI平掃檢查的10例患兒，檢查結果均未見異常。
行腰椎穿刺檢查的3例患者（例序4、5、8），腦脊液壓力、腦脊液常規生化及細胞學檢查結果均正常。行中樞神經系統脫髓鞘相關抗體檢測的5例患者（例序3、4、5、7、8）中，血清及腦脊液水通道蛋白4抗體、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體均陰性3例（例序4、5、8）；僅行血清中樞神經系統脫髓鞘相關抗體檢測結果均為陰性2例（例序3、7）。行視神經疾病遺傳基因檢測的2例患者（例序3、5），均未見異常基因突變。
隨訪期間，接受全身大劑量甲基強的松龍治療的3例患者（例序4、5、8）和球后注射地塞米松治療的1例患者（例序7），其視功能及眼底情況穩定；OCT檢查所示視盤高度未見明顯變化。
3 討論
兒童中快速準確診斷PPE對于神經眼科醫師一直是種挑戰[7]。雙眼PPE需與真性視乳頭水腫（特指顱內壓增高所致的視盤水腫）鑒別；單眼PPE需與單眼視盤水腫（各種病因導致的盤周神經纖維腫脹、出血）鑒別。既往認為，ODD是兒童PPE最常見病因[8]，其他還包括傾斜視盤、擁擠視盤、有髓神經纖維等先天視盤發育異常情況。隨著近年來OCT增強深度成像技術（EDI-OCT）在臨床中的廣泛應用，使得視盤周圍組織及深部結構成像更加精準，對PPE的認識也更進一步[2]。本組患兒曾因考慮“真性視乳頭水腫或視盤水腫”輾轉多家醫院，部分患兒經歷腰椎穿刺及多次神經影像學檢查等，最終確診為PPE-PHOMS。我們回顧性分析了這組患兒的臨床特征，以期提高對此類患兒的診療能力。
PHOMS是OCT上視盤周圍特殊結構的一種描述性診斷，既往被視為ODD前體或埋藏型ODD[9-10]。2018年，國際ODD研究聯盟首次提出PHOMS是不同于ODD的一種獨立結構，二者的區別在于：（1）OCT光束散射下PHOMS呈彌漫性、強反射性，表明該結構具有不均質的光學密度，但無強反射外緣或弱反射核心；ODD則呈由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心。（2）均為篩板前結構，但PHOMS位于視盤的更外圍，其位置對應于檢眼鏡可見的PPE區。（3）PHOMS無自身“異常強熒光”；淺表型ODD自身熒光檢出率較高。（4）PHOMSB型超聲無強回聲信號；而鈣化的ODD，B型超聲表現為強回聲圓形結構。（5）在非ODD的PPE患者中可見PHOMS的存在。（6）組織病理學上，PHOMS可能是軸突向視盤周圍視網膜的側向膨出，視神經頭部軸漿瘀滯所致；而ODD則主要由玻璃樣半透明磷酸鈣結晶構成[2, 5]。隨著近年對PHOMS的深入研究，發現PHOMS可見于多種疾病，包括PPE、傾斜視盤、ODD、非動脈炎性前部缺血性視神經病變、視網膜中央靜脈阻塞、多發性硬化相關性視神經炎及特發性高顱壓等[3, 11-14]。
本研究結果顯示，本組患兒OCT發現與其眼底表現有一定相關性，包括PHOMS與視盤水腫相關，雙眼病變者雙眼均存在PHOMS；單眼病變者，僅患眼存在PHOMS，對側健康眼無PHOMS；PHOMS的體積大小與視盤水腫程度相關，水腫程度越高PHOMS體積相對較大；中短期隨訪，患兒眼底視盤水腫與PHOMS均未改變。這提示PHOMS可能有助于兒童PPE的診斷。一項針對兒童PPE的研究顯示，在納入的32例64只眼中，EDI-OCT發現高達98.4%的患眼存在PHOMS[3]。另一項研究結果顯示，在眼底視盤邊界不清楚的患兒中，53.6%的患兒存在PHOMS[15]。結合本研究結果，提示臨床醫師需要關注兒童PPE診斷中新線索（PHOMS）的發現。由于PHOMS可能是各種原因所致的視神經頭部軸漿阻滯所致，并不能代表某一類疾病[2]。因此，確定PPE的診斷需結合視盤結構、FAF、B型超聲以及必要時神經影像學檢查進行確診和鑒別診斷。同時還需注意，診斷PHOMS的最佳方法為連續滾動的視盤OCT掃描（加密精細掃描模式）[2]。多數情況下，單純經視盤中心的OCT掃描（水平或垂直單線或視盤星形掃描模式）均不能完整捕獲PHOMS，從而導致對PHOMS的漏診。臨床醫師對于視盤邊界不清考慮PPE的兒童患者，需特別標注行視盤鼻側連續擴大掃描，以提高PHOMS的檢出率。
本組12例患兒中，以視力下降為主訴就診9例，斜視檢查中偶然發現3例；22只眼中，BCVA均為1.0者21只眼，僅1只眼為0.12。視力低下的這例患兒RAPD陰性，眼眶和頭顱MRI檢查均未見明顯異常，結合臨床考慮其視力下降原因為弱視。本研究結果顯示，雙眼患者其雙眼均存在屈光不正，其中屈光度＞3 D者6例9只眼；單眼患者存在雙眼屈光參差，且患眼屈光度較高。單純PHOMS在臨床上是否導致視覺癥狀目前尚無定論。新近一項研究顯示，PHOMS患兒中輕度近視比例較高，作者推測可能與視盤傾斜引發近視并促使PHOMS的形成有關[16]。本組合并PHOMS的兒童PPE患兒也存在較高的輕中度近視，推測可能與視盤水腫和（或）視盤結構異常有關，但尚需更多病例完善和證實。這提示臨床醫師對于PPE兒童患者，需關注患者視覺癥狀與矯正視力結果；真性視乳頭水腫和單眼視盤水腫導致的視力下降多不能被驗光矯正，而PPE患兒BCVA多正常。對于部分少見情況（如例序3右眼），需結合臨床綜合分析；對于癥狀穩定患兒，也可以通過OCT動態監測視盤高度輔助診斷，不急于給予糖皮質激素治療。
本組22只眼中，存在生理盲點擴大3只眼，視野缺損2只眼；P-VEP存在波峰略延遲3只眼，波幅值輕度降低3只眼。B型超聲檢查患眼均可見眼球后壁視神經頭（視盤前）隆起結構（其內無強信號回聲），對側健康眼未見異常。黃斑區視網膜RPE層及神經節細胞層厚度均正常；神經影像（眼眶CT、頭顱及眼眶MRI）均未見異常。既往ODD被認為是導致PPE的常見病因之一[17]，本組患兒FAF及眼B型超聲檢查均未發現ODD，除提示既往可能高估ODD所致的兒童PPE外，同時提示對于無ODD的兒童PPE患者，需要確定其是否合并PHOMS。既往針對ODD的研究顯示，隨著ODD的逐漸增大和外顯，可導致視野缺損和視盤神經纖維層的薄變[18]，尤其在大齡兒童和成人中更為顯著[19]。本組所有合并PHOMS兒童PPE患者存在輕度視野缺損及電生理異常，眼B型超聲可以與ODD鑒別。但考慮到樣本量及兒童進行視野和P-VEP檢查時的準確性，仍需要進一步的研究和隨訪觀察。
本研究存在的不足是樣本量較小，同時PHOMS作為一種新確立的OCT上非特異的診斷實體，面臨著諸多懸而未決的問題；有關于PHOMS病理生理機制以及其在臨床中的意義和價值，仍需要更廣泛全面的研究進一步加以闡述。
假性視乳頭水腫（PPE）是兒童常見眼底表現之一，常因未能及時準確診斷而進行不必要的檢查和治療。臨床上，引起兒童PPE的病因有先天的視盤發育異常（如傾斜視盤、擁擠視盤、有髓神經纖維）、視盤玻璃疣（ODD）、Leber遺傳性視神經病變急性期等[1]。近年，隨著光相干斷層掃描（OCT）技術的飛速發展，視盤周圍（盤周）強反射卵圓形腫塊樣結構（PHOMS）逐漸被認識，并在兒童PPE中發現[2-3]。我們回顧分析了一組PPE合并PHOMS（PPE-PHOMS）兒童患者的臨床資料，觀察其臨床表現和OCT影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性觀察研究。本研究經西安市第一醫院倫理委員會審批［批準號：2022倫審（15）號］。
2019年10月至2021年5月于西安市第一醫院（西北大學附屬第一醫院）神經眼科檢查確診的PPE-PHOMS兒童患者12例22只眼納入本研究。PPE定義為眼底視盤輕微隆起類似視盤水腫的表現，但無真正的神經纖維層腫脹[4]。PHOMS為OCT上所見盤周強反射卵圓形腫塊樣結構，且無強反射外邊緣或弱反射核心、無自身強熒光、眼B型超聲未探及強回聲[5]。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、相對性傳入瞳孔功能障礙（RAPD）、色覺、眼底彩色照相、視野、圖形視覺誘發電位（P-VEP）、OCT、眼底自身熒光（FAF）、B型超聲檢查。行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查3例6只眼。行頭顱、眼眶CT檢查分別為1、2例；行頭顱+眼眶核磁共振成像（MRI）檢查9例，其中行增強MRI檢查2例。腰椎穿刺檢查3例；中樞神經系統脫髓鞘相關抗體檢測5例；視神經疾病遺傳基因檢測（遺傳眼病基因檢測+遺傳性視神經病變54位點）2例。
采用石原忍色盲檢查表行色覺檢查。采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA OCT行視盤OCT檢查，選取視盤區單線掃描模式（6 mm）、星形掃描模式（6 mm×6 mm）、加密精細掃描模式（6 mm×6 mm，間隔11 μm），掃描范圍15°×15°。應用設備自帶軟件對加密精細掃描模式結果進行三維重建（3D View）。采用德國Carl Zeiss公司Cirrus 5000 SD-OCT儀行黃斑OCT檢查，選擇黃斑體積512×128掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm。利用Cirrus Fovea Finder定位黃斑中心凹位置，應用設備自帶分析軟件測量黃斑區視網膜內界膜-視網膜色素上皮（RPE）層及神經節細胞層厚度。所有檢查由熟練技師完成操作，結果由兩名眼底病醫師獨立閱片分析。視盤水腫程度參考Frisen量表[6]。
明確診斷前，行全身大劑量甲基強的松龍治療3例；球后注射地塞米松治療1例。所有患者均給予營養神經（甲鈷胺及艾地苯醌等）治療。確診后，未再給予藥物治療。
隨訪時間3～12個月。所有患眼隨訪時均采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察患者臨床、視盤水腫程度及相關指標的變化情況。
2 結果
12例患者中，男性6例11只眼，女性6例11只眼；年齡（10.58±2.66）（5～14）歲。發病至確診PPE-PHOMS的病程為（8.03±7.54）（2～25）個月。主訴視力下降9例；斜視就診時檢查發現視盤水腫3例。就診于2家以上三級甲等醫院者7例（表1）。
表1
PPE合并PHOMS患兒臨床資料
所有患眼眼前節均未見明顯異常；眼壓、色覺正常；RAPD陰性。22只眼中，BCVA 1.0者21只眼；0.12者1只眼。單眼PPE-PHOMS者（例序2、8）存在雙眼屈光參差，且患眼屈光度數高；雙眼PPE-PHOMS者均存在屈光不正，其中屈光度＞3 D者9只眼（表2）。BCVA 0.12者（例序3）行視感知覺及雙眼視功能檢查，右眼抑制，主導眼為左眼，動態一、二、三階立體視均無；雙眼睫狀肌麻痹下，存在遠視，遠視性屈光參差1 D，且交替遮蓋呈內轉正。
表2
PPE合并PHOMS患兒屈光狀態及BCVA
眼底彩色照相檢查，所有患眼視盤邊界模糊，呈輕度至中度水腫（圖1A，1B）；盤周鼻側水腫隆起更為顯著，呈“C”形光暈（圖2A）。FAF均未見明顯異常熒光（圖2B）。行FFA檢查的6只眼，均未見明顯異常熒光。
圖1
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒彩色視盤像 1A示右眼視盤輕度水腫（例序7）；1B示右眼視盤中度水腫（例序1）
圖2
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒（例序1）右眼彩色眼底及眼底自身熒光（FAF）像 2A示彩色眼底像，視盤邊界模糊，視盤周圍鼻側水腫隆起更甚，呈“C”形光暈；2B示FAF像，未見明顯異常熒光
OCT檢查，垂直視盤中央單線或星形掃描模式掃描，僅可見視盤不同程度隆起（圖3）；加密精細掃描模式，連續向視盤鼻側擴大掃描，可見與眼底彩色照相盤周鼻側水腫對應部位側向突入視網膜神經纖維層下、Bruch膜上，邊界清晰卵圓形稍強反射結構（圖4），且水腫程度越高其體積相對越大（圖5）。黃斑區視網膜RPE層及神經節細胞層厚度均未見明顯異常。
圖3
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒（例序7）左眼光相干斷層掃描像（星形掃描模式） 可見不同掃描部位視盤不同程度隆起
圖4
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構（PHOMS）患兒（例序4）右眼光相干斷層掃描像 4A示常規掃描像，左圖為掃描部位和方向（加密精細掃描模式），右圖為檢查結果。與眼底彩色照相視盤周圍鼻側隆起對應部位側向突入視網膜神經纖維層下、Bruch膜上，邊界清晰卵圓狀稍強反射結構。4B示單眼三維重建像，可見視盤鼻側隆起及PHOMS結構
圖5
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構（PHOMS）患兒光相干斷層掃描像 左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結果。5A示圖1A同眼，可見與眼底彩色照相視盤周圍鼻側水腫對應部位PHOMS結構；5B示圖1B同眼，可見與眼底彩色照相視盤周圍鼻側水腫對應部位PHOMS結構，其體積相對圖5A更大
B型超聲檢查結果顯示，所有患眼均可見眼球后壁視神經頭（視盤前）隆起結構，其內無強信號回聲（圖6）。單眼者，對側健康眼未見明顯異常。
圖6
假性視乳頭水腫合并視盤周圍強反射卵圓形腫塊樣結構患兒（例序12）左眼B型超聲像 眼球后壁視神經頭（視盤前）隆起結構，其內無強信號回聲（黃箭）
P-VEP檢查結果顯示，例序1：左眼P100波峰時1°空間頻率略延遲；例序4：左眼P100波峰時15′空間頻率較右眼輕度延遲；例序7：雙眼P100波振幅值較此年齡段輕度降低，峰時未見明顯異常；例序8：右眼P100波峰時分別在1°和15′空間頻率均較左眼延遲（以15′空間頻率明顯），振幅在15′空間頻率較左眼降低明顯。其余患兒雙眼P100波峰時及波幅均在正常范圍內。
視野檢查結果顯示，例序1：右眼生理盲點擴大，左眼鼻側視野部分缺損；例序5：右眼上方局限性視野缺損，雙眼生理盲點擴大；例序10：右眼生理盲點擴大。其余患兒視野未見明顯異常。
行眼眶CT、頭顱及眼眶MRI平掃檢查的10例患兒，檢查結果均未見異常。
行腰椎穿刺檢查的3例患者（例序4、5、8），腦脊液壓力、腦脊液常規生化及細胞學檢查結果均正常。行中樞神經系統脫髓鞘相關抗體檢測的5例患者（例序3、4、5、7、8）中，血清及腦脊液水通道蛋白4抗體、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體均陰性3例（例序4、5、8）；僅行血清中樞神經系統脫髓鞘相關抗體檢測結果均為陰性2例（例序3、7）。行視神經疾病遺傳基因檢測的2例患者（例序3、5），均未見異常基因突變。
隨訪期間，接受全身大劑量甲基強的松龍治療的3例患者（例序4、5、8）和球后注射地塞米松治療的1例患者（例序7），其視功能及眼底情況穩定；OCT檢查所示視盤高度未見明顯變化。
3 討論
兒童中快速準確診斷PPE對于神經眼科醫師一直是種挑戰[7]。雙眼PPE需與真性視乳頭水腫（特指顱內壓增高所致的視盤水腫）鑒別；單眼PPE需與單眼視盤水腫（各種病因導致的盤周神經纖維腫脹、出血）鑒別。既往認為，ODD是兒童PPE最常見病因[8]，其他還包括傾斜視盤、擁擠視盤、有髓神經纖維等先天視盤發育異常情況。隨著近年來OCT增強深度成像技術（EDI-OCT）在臨床中的廣泛應用，使得視盤周圍組織及深部結構成像更加精準，對PPE的認識也更進一步[2]。本組患兒曾因考慮“真性視乳頭水腫或視盤水腫”輾轉多家醫院，部分患兒經歷腰椎穿刺及多次神經影像學檢查等，最終確診為PPE-PHOMS。我們回顧性分析了這組患兒的臨床特征，以期提高對此類患兒的診療能力。
PHOMS是OCT上視盤周圍特殊結構的一種描述性診斷，既往被視為ODD前體或埋藏型ODD[9-10]。2018年，國際ODD研究聯盟首次提出PHOMS是不同于ODD的一種獨立結構，二者的區別在于：（1）OCT光束散射下PHOMS呈彌漫性、強反射性，表明該結構具有不均質的光學密度，但無強反射外緣或弱反射核心；ODD則呈由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心。（2）均為篩板前結構，但PHOMS位于視盤的更外圍，其位置對應于檢眼鏡可見的PPE區。（3）PHOMS無自身“異常強熒光”；淺表型ODD自身熒光檢出率較高。（4）PHOMSB型超聲無強回聲信號；而鈣化的ODD，B型超聲表現為強回聲圓形結構。（5）在非ODD的PPE患者中可見PHOMS的存在。（6）組織病理學上，PHOMS可能是軸突向視盤周圍視網膜的側向膨出，視神經頭部軸漿瘀滯所致；而ODD則主要由玻璃樣半透明磷酸鈣結晶構成[2, 5]。隨著近年對PHOMS的深入研究，發現PHOMS可見于多種疾病，包括PPE、傾斜視盤、ODD、非動脈炎性前部缺血性視神經病變、視網膜中央靜脈阻塞、多發性硬化相關性視神經炎及特發性高顱壓等[3, 11-14]。
本研究結果顯示，本組患兒OCT發現與其眼底表現有一定相關性，包括PHOMS與視盤水腫相關，雙眼病變者雙眼均存在PHOMS；單眼病變者，僅患眼存在PHOMS，對側健康眼無PHOMS；PHOMS的體積大小與視盤水腫程度相關，水腫程度越高PHOMS體積相對較大；中短期隨訪，患兒眼底視盤水腫與PHOMS均未改變。這提示PHOMS可能有助于兒童PPE的診斷。一項針對兒童PPE的研究顯示，在納入的32例64只眼中，EDI-OCT發現高達98.4%的患眼存在PHOMS[3]。另一項研究結果顯示，在眼底視盤邊界不清楚的患兒中，53.6%的患兒存在PHOMS[15]。結合本研究結果，提示臨床醫師需要關注兒童PPE診斷中新線索（PHOMS）的發現。由于PHOMS可能是各種原因所致的視神經頭部軸漿阻滯所致，并不能代表某一類疾病[2]。因此，確定PPE的診斷需結合視盤結構、FAF、B型超聲以及必要時神經影像學檢查進行確診和鑒別診斷。同時還需注意，診斷PHOMS的最佳方法為連續滾動的視盤OCT掃描（加密精細掃描模式）[2]。多數情況下，單純經視盤中心的OCT掃描（水平或垂直單線或視盤星形掃描模式）均不能完整捕獲PHOMS，從而導致對PHOMS的漏診。臨床醫師對于視盤邊界不清考慮PPE的兒童患者，需特別標注行視盤鼻側連續擴大掃描，以提高PHOMS的檢出率。
本組12例患兒中，以視力下降為主訴就診9例，斜視檢查中偶然發現3例；22只眼中，BCVA均為1.0者21只眼，僅1只眼為0.12。視力低下的這例患兒RAPD陰性，眼眶和頭顱MRI檢查均未見明顯異常，結合臨床考慮其視力下降原因為弱視。本研究結果顯示，雙眼患者其雙眼均存在屈光不正，其中屈光度＞3 D者6例9只眼；單眼患者存在雙眼屈光參差，且患眼屈光度較高。單純PHOMS在臨床上是否導致視覺癥狀目前尚無定論。新近一項研究顯示，PHOMS患兒中輕度近視比例較高，作者推測可能與視盤傾斜引發近視并促使PHOMS的形成有關[16]。本組合并PHOMS的兒童PPE患兒也存在較高的輕中度近視，推測可能與視盤水腫和（或）視盤結構異常有關，但尚需更多病例完善和證實。這提示臨床醫師對于PPE兒童患者，需關注患者視覺癥狀與矯正視力結果；真性視乳頭水腫和單眼視盤水腫導致的視力下降多不能被驗光矯正，而PPE患兒BCVA多正常。對于部分少見情況（如例序3右眼），需結合臨床綜合分析；對于癥狀穩定患兒，也可以通過OCT動態監測視盤高度輔助診斷，不急于給予糖皮質激素治療。
本組22只眼中，存在生理盲點擴大3只眼，視野缺損2只眼；P-VEP存在波峰略延遲3只眼，波幅值輕度降低3只眼。B型超聲檢查患眼均可見眼球后壁視神經頭（視盤前）隆起結構（其內無強信號回聲），對側健康眼未見異常。黃斑區視網膜RPE層及神經節細胞層厚度均正常；神經影像（眼眶CT、頭顱及眼眶MRI）均未見異常。既往ODD被認為是導致PPE的常見病因之一[17]，本組患兒FAF及眼B型超聲檢查均未發現ODD，除提示既往可能高估ODD所致的兒童PPE外，同時提示對于無ODD的兒童PPE患者，需要確定其是否合并PHOMS。既往針對ODD的研究顯示，隨著ODD的逐漸增大和外顯，可導致視野缺損和視盤神經纖維層的薄變[18]，尤其在大齡兒童和成人中更為顯著[19]。本組所有合并PHOMS兒童PPE患者存在輕度視野缺損及電生理異常，眼B型超聲可以與ODD鑒別。但考慮到樣本量及兒童進行視野和P-VEP檢查時的準確性，仍需要進一步的研究和隨訪觀察。
本研究存在的不足是樣本量較小，同時PHOMS作為一種新確立的OCT上非特異的診斷實體，面臨著諸多懸而未決的問題；有關于PHOMS病理生理機制以及其在臨床中的意義和價值，仍需要更廣泛全面的研究進一步加以闡述。
